מיניות בגיל המעבר היא חלק מבריאות האישה

גיל המעבר, או מנופאוזה, הוא שלב טבעי בחיי האישה המאופיין בירידה הדרגתית בהפרשת ההורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון מהשחלות. מעבר לשינויים במחזור החודשי וליתר התסמינים האופייניים, נשים רבות חוות שינויים משמעותיים בחשק המיני, ברצון לקרבה מינית, ובאיכות יחסי המין. לפי מחקרים גדולים, כ־40 עד 60 אחוזים מהנשים מדווחות על ירידה בחשק המיני בגיל המעבר, וכ־20-50 אחוזים מדווחות על כאב בעת יחסי מין.

הירידה בחשק המיני יכולה להתחיל כבר סביב תקופת הפרי-מנופאוזה, והיא נוטה להתעצם בהמשך. נשים מתארות מצב זה על ידי משפטים שאני שומעת שוב ושוב בקליניקה שלי, כגון: "אני לא יכולה לסבול שהוא נוגע בי", "כל פעם שהוא מנסה להתקרב אלי אני נדרכת ומתעצבנת", "משהו מבפנים פשוט לא מסוגל להיות במצב הזה", "למרות שהקשר שלנו טוב והוא איש מקסים אני לא מסוגלת לשכב איתו", "אפילו הנשימות שלו ליידי מציקות לי", ו"דוקטור בבקשה תצילי לי את הנישואים אני לא מסוגלת בכלל לקיים יחסי מין". 

כשמדברים על פגיעה או ירידה בתפקוד המיני בגיל המעבר, אין מדובר על ירידה בחשק בלבד- פעמים רבות מדובר בשילוב של יובש וקושי בחדירה, ירידה ביכולת לעוררות מיני, קושי לחוות אורגזמה, כאבים ואי נוחות ביחסי מין ועוד. 

חשוב לציין, כי לא כל ירידה בחשק המיני מקורה הורמונלי בלבד! התפקוד המיני בגיל המעבר מושפע משילוב של גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים, זוגיים וחברתיים. כלומר, מדובר בתופעה רב מימדית, ולכן גם הטיפול בה הוא בהתאם. חשוב להבין כי בעוד שירידה בחשק המיני בגיל המעבר היא תהליך שכיח ואף טבעי, זוהי אינה בהכרח גזירת גורל. מדובר בתופעה רפואית שניתן לאבחן ולטפל בה בצורה מקצועית ומותאמת אישית על ידי גורמים טיפוליים שונים.  ד"ר רותם ענבר, מומחית לגינקולוגיה, מלווה נשים רבות בהתמודדות עם השינויים ההורמונליים והאינטימיים של תקופה זו.

מה קורה לגוף בגיל המעבר וכיצד זה משפיע על חשק מיני

גיל המעבר אינו אירוע חד פעמי אלא תהליך ביולוגי הדרגתי הנמשך מספר שנים, ומתחיל עוד בתקופת הפרימנופאוזה. בתקופה זו מתרחשת ירידה הדרגתית בתפקוד השחלות, תנודות חדות ברמות האסטרוגן והפרוגסטרון, ירידה ברמות הפרוגסטרון ובהמשך ירידה קבועה ומשמעותית באסטרוגן, ובתוך כך אלה מתרחשת לעיתים גם ירידה ברמות טסטוסטרון.  אולם לצד השיח הנפוץ על ההורמונים, חשוב מאוד להבין, כי יחסי מין בגיל המעבר מושפעים ממכלול רחב של גורמים פיזיים, רגשיים וזוגיים. התבוננות רק בהורמונים מחמיצה חלק משמעותי מהתמונה.

שינויים הורמונליים והשפעתם הישירה על המיניות

אסטרוגן משפיע על מספר מערכות בגוף הקשורות למיניות. הוא מגביר זרימת דם לאיברי האגן, שומר על עובי וגמישות רירית הנרתיק, תומך בייצור סיכוך טבעי ומשפיע גם על מרכזי העוררות במוח. אסטרוגן אף  תומך ברמת האנרגיה והחיוניות של האישה. כאשר רמתו יורדת, מתרחשים מספר שינויים מקומיים:

רירית הנרתיק נעשית דקה ופחות אלסטית, כלי הדם המקומיים מצטמצמים, ויכולת הסיכוך הטבעית פוחתת. התוצאה היא יובש נרתיקי, צריבה, תחושת מתיחה ולעיתים כאב ביחסי מין. תהליך זה מוגדר כיום כ־GSM, תסמונת אורוגניטלית של גיל המעבר.

במקביל, גם רמת הטסטוסטרון יורדת בהדרגה עם הגיל. למרות שרמתו בנשים נמוכה משמעותית מזו שבגברים, הוא תורם לחשק המיני, לפנטזיה מינית וליוזמה. בנשים, טסטוסטרון מגיע ממספר מקורות עיקריים: מהשחלות, מבלוטת האדרנל (יותרת הכליה), ועל ידי המרה פריפרית ברקמות. בגיל המעבר, לא מתרחשת נפילה חדה ברמת הטסטוסטרון בדומה למה שקורה עם האסטרוגן, אלא מדובר יותר בדעיכה הדרגתית החל מהעשור הרביעי או החמישי לחיים. בשנים אלה, קיימת ירידה בייצור ההורמון DHEA באדרנל. הורמון זה מהווה מקור עיקרי ליצירת טסטוסטרון, וזהו אחד הגורמים הראשיים התורמים לירידה בו. גם הטסטוסטרון אשר מיוצר בשחלה יורד בהדרגה עם צמצום כמות הזקיקים (למרות שתאי התקה בשחלה יכולים להמשיך לייצר טסטוסטרון במידת מה גם לאחר המנופאוזה). ירידה זו בטסטוסטרון עלולה להוביל לירידה בחשק המיני והעוררות המינית בגיל המעבר, גם כאשר אין יובש נרתיקי או כאב פיזי שנלווה לכך.

השפעת גיל המעבר על המוח והעוררות המינית

המוח הוא איבר המין החשוב ביותר, והאחראי העיקרי על ויסות החשק והעוררות המינית. השפעת גיל המעבר על המוח היא נושא רב תחומי ומורכב. השינויים ההורמונליים, ובעיקר הירידה באסטרוגן, גורמים לשינויים נוירו-ביולוגיים המשפיעים על הדרך בה הנשים חוות מיניות. אסטרוגן עצמו הוא ווסת עיקרי של מיניות, ומשפיע על מערכת ויסות החשק בהיפותלמוס, מערכת הרגש והתגמול, ומערכת העיבוד הרגשי והמיני. עם הירידה באסטרוגן, מתרחשת ירידה בתגובה של אזורי תגמול מוחיים בתגובה לגירויים מיניים. 

זאת ועוד, תנודות הורמונליות משפיעות על דופמין וסרוטונין, נוירוטרנסמיטורים (מוליכים עצביים) המעורבים בעוררות ובהנאה. דופמין הוא המוליך העצבי המשמש כמתווך העיקרי של חשק, והירידה בו מובילה לירידה במוטיבציה המינית והעניין המיני. דופמין מושפע גם מרמות טסטוסטרון, כלומר לירידה בטסטוסטרון יש השפעה מוחית בהקשר זה. גם הורמון האוקסיטוצין מושפע מאסטרוגן, וירידה בו גורמת לירידה בצורך לקרבה ואינטימיות. לכן, נשים רבות בגיל המעבר מדווחות על ירידה בספונטניות מינית, ירידה בצורך למיניות, צורך בגירוי ממושך יותר ותגובה איטית יותר לעוררות. אצל נשים רבות מתרחש מעבר מחשק מיני ספונטני לחשק תגובתי שלעיתים קשה מאוד להשיג. 

בנוסף, תסמיני מנופאוזה אחרים כגון גלי חום, הזעות לילה, הפרעות שינה, עייפות, עצבנות, רגישות יתר, חרדה ושינויים במצב הרוח פוגעים באופן ישיר בחשק המיני, ביוזמה מינית וביכולת לחוש סיפוק. ההשפעה של גורמים אלה היא אמנם עקיפה אולם משמעותית מאוד. קיים קשר ישיר בין כל התסמינים הללו ליכולת להיות בעלת עניין מיני ולהפיק הנאה וסיפוק מיחסי מין. 

שינויים מקומיים ברקמת הנרתיק עצמה

בגיל המעבר מתרחשים שינויים מקומיים ברקמת הנרתיק, והם בעלי השפעה ישירה על החשק המיני והיכולת לקיים יחסי מין. כתוצאה מהירידה באסטרוגן, מתחיל תהליך של ירידה בלחות הטבעית של הנרתיק, ירידה בעובי הרירית, אטרופיה, חוסר סיכוך, והיצרות שמתקדמת עם הזמן. דפנות הנרתיק הופכות דקות, עדינות, פריכות ופחות גמישות- מה שגורם לכך שכל מגע מיני יכול להיות טראומתי, כואב, שורף ופוצע. מגע מיני ברירית דקה ואטרופית יכול אף לסייע להובלה וחדירה של חיידקים מאזור מערכת העיכול ביתר קלות, דלקות חוזרות בנרתיק ובשתן. אי נוחות וכאב אלה יוצרים מעגל: הכאב מוביל להימנעות, ההימנעות מחמירה את השינויים ברקמה, והקושי חוזר ומתגבר בכל ניסיון נוסף. בגיל המעבר, יובש ואטרופיה נרתיקית תורמים לכ- 50-70% מהמקרים של קושי בקיום יחסי מין.  נשים רבות מפתחות התניה שלילית ואף חרדה ממגע מיני, ומעדיפות להימנע ממנו לחלוטין. נשים מדווחות על יחסי מין כואבים כבר בתחילת החדירה, קושי פיזי בחדירה, כאב "עמוק" יותר במהלך החדירה, חוסר יכולת להינות מיחסי מין, תחושת צריבה לאחר קיום יחסי מין, וירידה בחשק המיני כתוצאה מחשש מכאב חוזר. 

שינויים גופניים ודימוי גוף

לצד השינויים ההורמונליים, הנרתיקיים והמוחיים, גיל המעבר פעמים רבות מלווה בשינויים פיזיים ניכרים- שינוי בהרכב הגוף, עליה במשקל, ירידה במסת שריר, השמנה בטנית, שינויים בעור, בשדיים ובמראה הכללי. שינויים אלה הם אמנם אסתטיים, אולם הם משפיעים באופן ישיר ועקיף על התפקוד המיני, במיוחד דרך תפיסת דימוי הגוף והעצמי, והחוויה הסובייקטיבית של נשיות.  כאשר אישה חשה פחות בטוחה בגופה, ופחות אטקרטיבית- החשק והפתיחות המינית עשויים לרדת, גם ללא קשר למצב ההורמונלי. גם לתפיסת המיניות וחווית הגוף בגיל המעבר יש השפעה. נשים רבות חיות בחברה אשר מקדשת נעורים ומקשרת מיניות לגיל צעיר. כתוצאה מכך הן תופסות את הגוף כפחות מושך ומרגישות ירידה בלגיטימציה להיות מיניות בגילן. 

חשוב להבין כי המיניות בגיל המעבר אינה "נעלמת"- אלא משתנה. התאמה נכונה של טיפול רפואי ותמיכה רגשית מאפשרות לרוב הנשים לשמר חיי מין מספקים ואף עמוקים יותר.

מצב זוגי ותקשורת אינטימית

אחד הגורמים המשמעותיים ביותר בתרומתם לחשק המיני בגיל המעבר הוא איכות הקשר הזוגי והתקשורת האינטימית. גם מחקרים מראים, כי איכות התקשורת הזוגית היא אחד הגורמים המרכזיים המנבאים שביעות רצון מינית בגיל המעבר.

קשר זוגי ארוך שנים עובר שינויים טבעיים: לעיתים יש שחיקה, לעיתים עומסים כלכליים או משפחתיים, לעיתים מתיחות עקב מריבות רבות, לעיתים חוסר סבלנות או ירידה בתקשורת השותפת, ולעיתים שינוי בדינמיקה המינית הנובע גם מבן הזוג השני.  תהליכים אלה יוצרים מעגל אשר מזין את עצמו- שינויים גופניים גורמים להימנעות ראשונית ממין, מה שמביא לפחות חוויות מיניות חיוביות יחד, פחות קרבה, יותר ריחוק אשר תורם בהמשך לפגיעה בקשר וירידה בחשק ובאינטימיות. חשוב להדגיש כי תקשורת אינטימית היא המפתח לקשר: היכולת לדבר על מיניות, צרכים, רצונות וקשיים היא גורם מרכזי בשימור חשק מיני. היעדר תקשורת, מצד שני, עלול להוביל לפרשנות שגויה כגון "הוא כבר לא נמשך אלי", "אני לא מינית" עם ירידה נוספת בקרבה ובחשק. כאשר בני הזוג מבינים את השינויים הגופניים ומסתגלים אליהם יחד, יחסי המין משתנים אך אינם בהכרח נפגעים. 

מצבים רפואיים כרוניים

מחלות רקע ומצבים רפואיים שונים הם גורם חשוב ולעיתים לא מזוהה מספיק בתרומה לירידה בחשק המיני, וזאת במיוחד בגיל המעבר. 

ההשפעה של מחלות כרוניות שונות על חיי המין עוברת דרך 4 מנגנונים עיקריים: פגיעה פיזיולוגית  (ירידה בזרימת הדם, פגיעה בעצבוב), עייפות וכאב כרוני, השפעה נפשית (דיכאון, חרדה וסטרס), והשפעה של טיפולים תרופתיים שונים. דוגמאות למחלות אשר יכולות לתרום לירידה בחשק המיני באחד או יותר ממנגנונים אלה הן סוכרת, השמנת יתר, מחלות קרדיו-וסקולריות, מחלות המאופיינות בכאב כרוני, מחלות נוירולוגיות שונות, תת פעילות של בלוטת התריס, דיכאון, מחלות אונקולוגיות ועוד רבות נוספות. 

בין התרופות הידועות כתורמות לפגיעה בחשק המיני אפשר למצוא תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת SSRI, תרופות למחלות לב או יתר לחץ דם כחוסמי בתא, תרופות מרגיעות ומרדימות שונות, וכמובן תרופות אנטי אסטרוגניות אשר ניתנות למשל לחולות בסרטן השד. 

סטרס, דאגות, ועומס רגשי 

גיל המעבר לעיתים חופף לתקופה עמוסה במיוחד בחיי האישה: קריירה בשיאה, הורים חולים או מזדקנים, ילדים בצבא או עם בעיות גיל ההתבגרות. סטרס הוא אחד הגורמים השכיחים התורמים לפגיעה בחשק המיני. השפעתו אינה פסיכולוגית בלבד, אלא מדובר בתגובה ביולוגית המשפיעה על המוח והציר ההורמונלי.  מתח ידוע כמעלה קורטיזול, הורמון אשר פועל במספר מנגנונים: קורטיזול מדכא הפרשת דופמין, פוגע ביכולת לעיבוד רגשי חיובי, ומגביר ערנות ודריכות. במילים פשוטות יותר, הגוף נכנס למצב המתעדף הישרדות על פני הנאה או "מותרות". 

לראיה, נשים רבות מדווחות כי כאשר הן מצליחות לפנות זמן לעצמן, עושות פעולות מרגיעות אשר מקנות להן תחושה טובה, מקפידות על זמן מספק לשינה, לפעילות גופנית ולהפחתת מתח- חל שיפור טבעי גם בחשק המיני.