משקף הגוף אינו סתם עוד מדד רפואי. הוא מלווה אותנו, הנשים, כמעט בכל צומת ושלב לאורך החיים. החל מגיל ההתבגרות ועד לנשיות המוקדמת, דרך שנות הטיפולים, ההריונות והלידות, ועד לתקופת גיל המעבר והפסקת הוסת – הגוף שלנו משתנה ללא הרף, ואיתו גם המשקל ובעיקר- מערכת היחסים המורכבת שלנו עם המשקל. אפשר באופן הוגן לומר, שכמעט ולא קיימת אישה על פני כדור הארץ אשר נושא המשקל ודימוי הגוף לא העסיק אותה בדרך כזו או אחרת ובשלב כזה או אחר- לחיוב או לשלילה, בצורה בונה או מזיקה, מרימה או מורידה, מופנמת או מוחצנת.
כבר זמן רב שאני חשה ברצון עמוק לכתוב כאן על הנושא הזה של עודף משקל לאורך חיי האישה. כאישה, כאמא לנערה, וכרופאת נשים המלווה נשים ונערות לאורך כל שבילי החיים, הנושא הזה קרוב מאוד לליבי מכל הסיבות המובנות. אבל חשוב לי לציין כבר מן התחלה דבר מאוד משמעותי עבורי. כואב לי להיתקל לא פעם בסיפורים על הערות שיפוטיות, חסרות רגישות ולעיתים כמעט אוטומטיות שרופאים מעירים למטופלות על משקלן. ההערות והתגובות כידוע לא נחסכות מאותן נשים גם בחיי היומיום, ברשת או בכל מקום אחר, לעיתים עד לכדי בריונות של ממש. לכן, אני רוצה להדגיש כי מאמר זה אינו מגיע מהמקום המטיף והשיפוטי, ובעיקר- מטרתו אינה להפחיד. מטרתו היא רק לפתוח צוהר של הבנה מעמיקה ומבוססת מדע לשינויים ההורמונליים והפיזיולוגיים שהגוף הנשי עובר, להשפעה של עודף משקל בכל מעגלי החיים, ולהציע זווית שמביטה בעודף משקל אצל נשים לא ככישלון או בעיה רפואית שצריך לפתור אלא כסיפור פיזיולוגי הדורש התייחסות, הבנה וקשב. רקמת השומן אינה רק חלק ממראה של האישה. היא רקמה בעלת פעילות הורמונלית ומטבולית, ולכן כאשר היא מצטברת מעבר לרמה הרצויה היא עשויה להשפיע על המחזור החודשי, הביוץ והפוריות, על מהלך ההריון והלידה, על תסמיני גיל המעבר, וגם על הבריאות בשנים שלאחר מכן.
מדדים בעולם הרפואה המשמשים להערכת מסת גוף והשמנה, או: מדוע לא רק BMI?
הערכה מדוייקת של ההשמנה ומסת הגוף עברה מהפכה בשנים האחרונות. מספר ארגונים מובילים בעולם כמו האיגוד האירופאי לחקר ההשמנה, האיגוד הרפואי האמריקאי, והחברה האמריקאית לגינקולוגיה ומיילדות- קובעים כיום כי BMI, המדד המוכר והנוח לשימוש, אינו מספיק לבדו לאבחון השמנה כמחלה, והערכה קלינית מדוייקת יותר מחייבת שימוש בנתונים נוספים המושתתים על הרכב הגוף. למעשה, הנוסחה של BMI, אשר מורכבת ממשקל חלקי גובה בריבוע, הומצאה לפני כ-200 שנה על ידי סטטיסטיקאי בלגי ככלי למחקר סטטיסטי אוכלוסייתי, ולא ככלי אבחנתי לאדם הבודד. במדד ה BMI הסטנדרטי, המותאם לאוכלוסייה לבנה בין גיל 18 ל-65, תוצאה בין 18.5 ועד 24.9 מוגדרת כמשקל תקין, בין 25 ל-29.9 מוגדרת כעודף משקל, ומ-BMI של 30 ומעלה מדובר בהשמנת יתר כאשר מעל 35 מדובר בהשמנת יתר חמורה או קיצונית. בהתאמה, BMI מתחת 18.5 נחשב כתת משקל. אצל ילדים, אנשים בגיל השלישי, ובעלי מוצאים אתניים שונים- הגדרות ה MBI משתנות. גם בהריון, ישנן המלצות לעליה במשקל בהתאם ל BMI ההתחלתי איתו נכנסת האישה להריון.
עם זאת, חשוב להבין כי למדד ה BMI, אשר תוכנן ככלי סינון, מספר מגבלות מרכזיות. הוא אינו מבדיל בין מסת שומן למסת שריר- ספורטאיות או מתאמנות מקצועיות עשויות לקבל סיווג של עודף משקל ב BMI, בעוד שאחוז השומן בגופן למעשה נמוך ביותר. הוא אינו משקף את אופן פיזור השומן בגוף, כאשר כיום אנחנו יודעים שמיקום השומן חשוב לא פחות מקיומו או מסתו. למשל, שומן ישבן או ירכיים אינו מזיק בריאותית כמו שומן תוך בטני- ויסרלי, אשר נמצא סביב האיברים הפנימיים. על פי ה BMI, אדם יכול להיות עם משקל תקין ובו זמנית לסבול מהשמנת יתר ויסרלית אשר מהווה סיכון עבורו. הוא אינו לוקח בחשבון הבדלים ברורים ומובנים בין נשים לגברים או שינויים תלויי גיל. ובנוסף, מדד זה עיוור לתופעת הסרקופניה- ירידה במסת השריר. אצל נשים רבות, ובעיקר עם העליה בגיל, לאחר דיאטות קיצוניות או שימוש בזריקות הרזיה- מסת השריר יורדת מאוד בעוד אחוז השומן עולה. כתוצאה מכך, המשקל יכול להראות תקין אולם הגוף סובל מהשמנה סרקופנית, אשר מורידה את קצב חילוף החומרים ומעלה סיכון לשברים וסיבוכים מטבוליים. לכן, נדרש שינוי של הפרדיגמה והחשיבה בבואנו להעריך אישה למצב של השמנת יתר וסיכונים שונים. נדרשת הערכה רב מימדית: מדדי השמנה בטנית מסוכנת, הערכה של גורמי סיכון שונים לתסמונת מטבולית כגון סוכר, לחץ דם ופרופיל שומני דם, ולעיתים חישוב הרכב הגוף ומסת שריר. כאשר אני מעריכה אישה עם עודף משקל או השמנת יתר, חשוב לי גם לראות את התמונה הרחבה: האם המחזור סדיר? האם קיים חשד לתסמונת PMOS- Polycystic Metabolic Ovarian Syndrom, אשר מוכרת לכולנו כתסמונת השחלות הפוליציסטיות? האם יש סוכרת או טרום-סוכרת, יתר לחץ דם, כבד שומני או הפרעות בבלוטת התריס? האם היא מתכננת הריון? האם היו הריונות קודמים ומה היה מהלכם? מהם תסמיני המנופאוזה מהם היא סובלת, ועד כמה הם קשורים לעודף משקל? כל אלה, מאפשרים לי תמונה יותר רחבה לגבי בריאות אותה אישה, והצרכים היחודיים שלה.
היקף מותניים
מדד זה מספק אומדן ישיר של הצטברות שומן בטני/ קרבי- מה שנקרא בלשון מקצועית, "שומן ויסרלי" (שומן סביב איברים פנימיים). חשיבותו נובעת מכך, ששומן תוך בטני מפריש ציטוקינים וחומרים פרו- דלקתיים וקשור ישירות לתנגודת לאינסולין, מחלות לב וכלי דם, וגם לכבד שומני- אשר יכולים להיות אפילו באנשים עם משקל תקין. המדידה פשוטה ביותר לביצוע ודורשת סרט מדידה גמיש. על גבי עור חשוף, ובעמידה זקופה, כורכים את סרט המדידה בגובה המותן הצר ביותר, רצוי בסוף נשיפה רגילה, בנינוחות ומבלי לשאוב את הבטן פנימה. סיכון מטבולי מוגבר יהיה בנשים עם היקף מותניים של מעל 80 ס"מ, וסיכון מוגבר מאוד יהיה מעל 88 ס"מ.
יחס מותן לגובה
חישוב זה מתבסס על מדידת היקף המותניים בס"מ כמפורט מעלה, לחלק לגובה בס"מ. הוא נחשב כמדד רגיש ומדוייק יותר מהיקף המותניים בלבד, כיוון שהוא גם מנרמל את המותן לגובה האדם. תוצאה מעל 0.5, מעידה על הצטברות שומן בטני בעל סיכון מטבולי. כלל האצבע המחקרי לפיכך הוא, כי יש לשמור על היקף המותניים לכל היותר עד מחצית מהגובה.
יחס מותן ירך
חישוב זה מבוצע על ידי חלוקת היקף המותניים המוזכר מעלה בהיקף הירכיים, בנקודה הרחבה ביותר שלהן. מדד זה מאפשר להפריד בין פיזור שומן בטני ומרכזי (צורת 'תפוח') לפיזור שומן היקפי (צורת 'אגס'). ערך הסף להשמנה בטנית מסוכנת יותר הוא מעל 0.85 אצל נשים.
מדידת הרכב גוף מתקדמת
מדידות אלה מבוצעות על ידי מכשיר DEXA על פי רוב, וכוללות חישוב של אחוז השומן בגוף ואת מסת הגוף הרזה הכולל שרירים, גידים, מים ואיברים פנימיים (למעשה הגוף ללא רקמת שומן). מכשיר ה DEXA עושה שימוש בקרני X בעוצמה נמוכה, בדומה למה שמוכר לנו מבדיקת צפיפות העצם, ומפריד את רקמות הגוף ביעילות ל-3 מדורים- מסת העצמות, מסת הגוף הרזה, ומסת השומן. זהו מדד תקן הזהב הקליני, הנותן את ההערכה המדוייקת ביותר. קיימות גם שיטות לחישוב אחוז שומן בגוף על ידי קליפר (תופסן רקמות), אשר מודד כפלי עור בנקודות מוגדרות. שיטה זו פחות טובה כיוון שמודדת שומן תת עורי וכאמור לעיל, זהו השומן אשר פחות משקף את מידת הסיכון הנובעת מהשומן. בבדיקת ה DEXA, אחוז שומן תקין לנשים הוא עד 32%, גבולי בין 32-35%, בעוד השמנה מוגדרת כאשר אחוז השומן הוא מעל 35%. בתוך אלה, ישנה גם התאמה מעט שונה כתלות בגיל. בדיקת הדקסה מספקת גם הערכה של נפח השומן הויסרלי בחלל הבטן, שהוא הקריטי ביותר להערכת סיכון מטבולי. היעד במקרה זה הוא מתחת ל-100 גרם.
השפעת רקמת השומן ועודף משקל על המחזור החודשי, המערכת ההורמונלית והפוריות
בעבר, נתפסה רקמת השומן כמאגר אנרגיה פסיבי. בעשורים האחרונים ברור לנו כי ההפך הוא הנכון- רקמת השומן מוכרת כאיבר אנדוקריני פעיל, מרכזי ובעל מורכבות ייחודית. אצל נשים, מערכת יחסי גומלין ישירה וענפה מתקיימת בין רקמת השומן לבין הציר של ייצור הורמוני המין המרכזי בגוף הכולל את ההיפותלמוס, יותרת המוח (ההיפופיזה) והשחלות. הפרעה במאזן או בנפח של רקמת השומן מחוללת שינויים הורמונליים ומטבוליים משמעותיים, אשר יכולים להתבטא בשינויים בסדירות המחזור החודשי, בקיום או איכות הביוץ, ובפוטנציאל הפוריות.
ברקמת השומן, מיוצר ברמה גבוהה אנזים אשר נקרא ארומתאז, אנזים אשר ממיר אנדרוגנים (כגון טסטוסטרון או אנדרוסטנדיון) לאסטרוגנים (בעיקר אסטרון, אולם גם אסטרדיול). ייצור מתמיד זה של אסטרוגנים בגוף (ומחוץ לשחלה אשר זהו בעיקר תפקידה) מפריע ומשבש את ההפרשה הפולסטילית (בפעימות סדורות) של הורמון ממקור ההיפותלמוס שבמוח (GnRH) אשר מפעיל את הציר ההורמונלי כולו. משוב זה מפחית הפרשת FSH ומגביר הפרשת LH, מבלוטת יותרת המוח (ההיפופיזה). היחס המוגבר בין LH ל FSH מעודד תאי תקה ברקמת השחלה לייצר עודף אנדרוגנים, מונע הבשלה תקינה של הזקיק הדומיננטי, ומביא להפרעה בביוץ.
בנוסף, עודף ברקמת שומן גורם לעליה בתנגודת לאינסולין (הורמון אשר מופרש מהלבלב, ומטרתו הכנסת הסוכר לתאי הגוף לצורך פעילות אנרגטית), וכתוצאה מכך לעליה ברמתו של האינסולין בדם. דבר זה גורם לעיכוב ייצור חלבון בשם (SHBG (Sex Hormone Binding Globulin אשר מטרתו קשירה והובלת ההורמונים בזרם הדם. ירידה בחלבון זה מעלה את שיעור הטסטוסטרון והאסטרוגן החופשיים, מה שעוד יותר מחמיר סימנים של היפר-אנדרוגניזם (אקנה, שיעור יתר, התקרחות ושיער ראש דליל) ומשבש את התפתחות הזקיק בשחלה. יתר על כן האינסולין עצמו משמש כהורמון גדילה ברקמת השחלה, שם הוא נקשר לקולטנים ייעודיים ומגביר את ייצור האדרוגנים השחלתיים אף יותר.
רקמת השומן אחראית גם לייצור הורמון הלפטין, (הידוע גם בכינויו 'הורמון השובע' כיוון שהוא מאותת על רמה של מאגרי שומן מספקים בגוף). רמת סף של לפטין חיונית להפעלת הציר של הורמוני המין (ולכן נערות לא יקבלו מחזור טרם הגיען למשקל מסויים). למעשה, הלפטין משמש מעין שער פיזיולוגי המאפשר את תפקוד מערכת הרביה, שכן הריון ופוריות- תהליכים הדורשים משאבי אנרגיה- יכולים להתקיים רק כאשר בגוף האישה מאגרי שומן ואנרגיה מספקים. אולם, ההפך הוא הנכון במצב של עודף קיצוני ברקמת השומן- השמנה חמורה גורמת לרמות לפטין גבוהות ולתנגודת ללפטין בהיפותלמוס שבמוח. זוהי הסיבה, שאנשים עם עודף משקל קיצוני אינם מרגישים שובע כלל וכלל, אלא ההפך הוא הנכון. בהיעדר רגישות ללפטין, המוח מפרש אם היעדר האותות כמצב של חסר במזון, ולכן ממשיך להשרות תחושת רעב ולהפחית את קצב חילוף החומרים. במוח, רמות לפטין גבוהות גורמות לשיבוש בהפרשה הפעימתית של ההורמונים LH ו FSH, מה ששוב מביא לפגיעה בתהליך הבשלת הזקיק והביוץ. לפטין גם משפיע באופן ישיר על רקמת השחלה, שם עודף לפטין פועל כמעכב את פעילות תאי הגרנולוזה, מפחית ייצור אסטרדיול, ולכן פוגע ישירות באיכות הזקיק המתפתח והביצית אשר נמצאת בתוכו.
רקמת שומן מוגדלת, ובעיקר רקמת שומן תוך בטנית (ויסרלית), מתפקדת כאיבר פרו-דלקתי כרוני. כתוצאה מרקמת שומן נרחבת נוצר מצב של דלקתיות מערכתית ברמה נמוכה וקבועה. רקמת השומן מקדמת מצב פרו-דלקתי זה באמצעות הפרשת ציטוקינים דלקתיים שונים, החודרים לזרם הדם ומשפיעים בכך על איברים מרוחקים יותר כגון המוח, השחלה והרחם. אותם ציטוקינים ומתווכי דלקת משפיעים על ההפרשה הפעימתית של ההורמון ההיפותלמי GnRH, מביאים להפרשה בלתי סדירה של ההורמונים ממקור יותרת המוח (FSH LH), מה שתורם לכשל בתהליך הביוץ. ברמת השחלה עצמה, אותם פקטורי דלקת חודרים לנוזל הזקיק וגורמים לנזק מקומי ועקה חמצונית עם פגיעה בתאים אשר אחראים על הבשלת הביצית. כתוצאה מכך, הזקיק אינו מסוגל להגיע לבשלות מלאה ולביוץ. גם ברחם לא נחסכת השפעת אותם ציטוקינים, אשר פוגעים ביכולת ההשרשה של העובר ומקדמים תנגודת להורמון פרוגסטרון. מצב זה, של רירית רחם שברירית ולא יציבה, מקדם דימומים רחמיים לא סדירים, קשים ובלתי צפויים.
כל המנגנונים אשר תוארו כאן, לוקחים חלק בתסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS), אשר רק לאחרונה עודכן שמה לתסמונת הפוליצסטית והמטבולית אשר מערבת את השחלה- PMOS. המסבירים מדוע לאותן נשים ונערות יש תסמיני היפראנדרוגניזם- שיעור יתר, אקנה, שיער ראש דליל ונשירת שיער, מדוע הן אינן מבייצות כלל או לא מבייצות באופן סדיר, מדוע אין להן וסתות לפרקי זמן ארוכים, ומדוע חלק ניכר מאותן נשים סובלות גם מעודף משקל ותנגודת לאינסולין. חשוב לציין, שלא כל אישה עם שחלות פוליציסטיות סובלת מעודף משקל, ולא כל אישה עם עודף משקל סובלת מתסמונת השחלות הפוליציסטיות. אך כאשר שני המצבים קיימים יחד- הם עלולים להעצים זה את זה. מכאן גם נובעת הבנת החשיבות של אורח חיים מותאם כחלק מהתהליך המביא לטיפול וריפוי- תזונה אנטי דלקתית ובריאה, ירידה במשקל, פעילות גופנית ושמירה על הרגלי שינה ורוגע. ניתן לקרוא על כך במאמר העוסק בשחלות פוליציסטיות.
מנסיוני, לא תמיד קל להסביר לאישה, ובמיוחד לנערה, כי על מנת לקבל וסתות סדירים, ולשפר את האקנה או נשירת השיער מהם היא סובלת- עליה לרדת במשקל. אולם רצוי לעשות זאת בעדינות הראויה, כיוון שאימוץ אורח חיים בריא ופעיל, ואפילו הפחתה של כ 5-10% ממשקל הגוף יכולה להשיב את אי הסדר ההורמונלי על כנו ולשפר עבורה משמעותית את איכות החיים. כמו כן, בנשים אשר מנסות להשיג הריון, חשוב להסביר כי ירידה במשקל יכולה להשיג שיפור משמעותי ביכולתה להרות באופן ספונטני. ירידה במשקל בקרב נשים עם עודף משקל משמעותי היא אחד הכלים האפקטיביים והמוכחים ביותר לשיפור הסיכויים להריון בריא וללידת ילוד חי- הן בהריונות ספונטניים והן במסגרת טיפול הפריה חוץ גופית. מה שמדהים להבין הוא, שאין צורך להגיע למשקל או BMI אידיאלי כדי לראות שיפור- אלא השינוי לטובה מתחיל להתרחש כבר בירידה מתונה במשקל.
השפעת רקמת שומן ועודף משקל על ההריון- מההשרשה ועד הלידה
הריון מציב עומס פיזיולוגי, מכני ומטבולי עצום על גוף האישה. עומס זה כולל עליה במשקל, עליה בנפח הדם, קושי פיזיולוגי בנשימה, עליה בדופק, צרבות ונטיה לרפלוקס, עצירות ותפיחות בטנית, עליה בתנגודת לאינסולין ונטיה לסוכרת, בצקתיות ועוד. כמעט אינטואיטיבי להבין, מדוע כאשר הריון מתרחש ברקע של עודף רקמת שומן והשמנה, כל אותם שינויים מייצרים עומס גדול פי כמה. יתר על כן, השינויים המטבוליים והדלקתיים המלווים את רקמת השומן הרבה משפיעים על הפיזיולוגיה של ההריון, על התפתחות השליה, ועל התכנות המטבולי של העובר. עודף משקל קיצוני ונפח גדול של רקמת שומן משפיעים גם על אופן ומהלך הלידה, ואף על ההחלמה ממנה ותקופה משכב הלידה.
להלן סקירה של מספר דוגמאות להשפעות של השמנת יתר על מהלך ההריון:
החמרת התנגודת הפיזיולוגית לאינסולין
הריון תקין מאופיין בהתפתחות הדרגתית של תנגודת פיזיולוגית לאינסולין, בעיקר בשליש השני והשלישי. תנגודת זו מתווכת על ידי ההורמונים פרוגסטרון, hPL וקורטיזול, במטרה לתעדף מעבר גלוקוז לעובר. במצב של השמנת יתר, האישה מתחילה את ההריון עם תנגודת בסיסית מוגברת לאינסולין, ושילובה עם התנגודת המושרית על ידי ההריון גורמת לכך כי הסיכון לסוכרת הריון עולה באופן משמעותי ביותר. לנשים עם השמנת יתר, סיכון של פי 4-8 לפתח סוכרת הריון בהשוואה לנשים במשקל תקין.
סוכרת הריון דורשת טיפול ומעקב מיוחדים, עליהם מפורט בעמוד "סוכרת הריון" באתר זה. סוכרת שאינה מאוזנת עלולה להיות קשורה למומים, גדילת יתר של העובר, ריבוי מי שפיר, סיכון מוגבר ללידה מכשירנית או קיסרית ואף לסיבוכים מבחינה עוברית. לכן, אצל נשים עם גורמי סיכון חשוב לבצע הערכה מתאימה של משק הסוכר ולעיתים לשקול בדיקות מוקדמות יותר בהתאם להיסטוריה הרפואית. כאשר מתגלה סוכרת הריון, ניתן ברוב המקרים לנהל אותה היטב באמצעות תזונה מותאמת, ניטור סוכר ובמידת הצורך טיפול תרופתי.
עליה בסיכון להפלות ואובדני הריון
גם לאחר הריון שכבר הושג, השמנת יתר אמהית קשורה בסיכון מוגבר להפלות מוקדמות ואובדני הריון מאוחרים יותר. הנתונים מראים באופן עקבי כי השמנה אמהית מהווה גורם סיכון עצמאי לאובדן הריון, גם לאחר ניכוי משתנים נוספים כמו גיל והפרעות כרומוזומליות. ישנו קשר מבוסס מינון בין ערך ה BMI לפני ההריון לבין הסיכון לאובדן הריון בהמשך. בנשים עם BMI מעל 30, הסיכוי להפלה בטרימסטר הראשון עולה ב 30-40% בהשוואה לנשים במשקל תקין. כמו כן, קיים אצלן סיכון גבוה משמעותית להפלות חוזרות. בשליש השני והשלישי, השמנת יתר אמהית מעלה פי 2-3 את הסיכון למוות תוך רחמי של העובר. הסיבות לכך אינן מכניות, אלא טמונות בתהליכים אימונו-מטבוליים ואנדוקריניים מורכבים. תהליכים אלה כוללים נזק של עקה חמצונית לזקיק ולביצית בשל מצב פרו- דלקתי, ירידה בייצור אנרגטי בביצית ופגיעה בפוטנציאל ההתפתחות של העובר, פגיעה בקולטני רירית הרחם, דלקת כרונית מערכתית וסביבה חיסונית עויינת, הפרעות קרישה ואי ספיקה שלייתית עם התפתחות לקויה של השליה ועוד. דוגמאות אלה מסבירות, מדוע חשוב להיכנס להריון במצב מטבולי כללי תקין ככל שניתן, ולאחר הפחתה, ואפילו מתונה- במשקל הגוף.
השפעות רקמת השומן על השליה, סיכון מוגבר להפרעות שלייתיות ורעלת הריון
התפתחות תקינה של השליה (פלסנטציה) היא תהליך מורכב ועדין הדורש תיאום בין תאי הטרופובלסט העובריים, רירית הרחם וכלי הדם הרחמיים. הרבה מעבר לתפקידה כ'ספוג' המעביר חמצן וחומרי מזון מהאם לעובר, השליה היא איבר עם תפקיד אנדוקריני וחיסוני המושפע ישירות מהסביבה המטבולית של האם. כאשר הריון מתרחש ברקע של עודף רקמת שומן והשמנת יתר אמהית, הסביבה המטבולית והחיסונית המשובשת פוגעת בשלבי הבניה, המבנה והתפקוד של השליה. חשוב להבין, כי פגיעה בשלבים מוקדמים של התפתחות השליה מהווה את הליבה הפיזיולוגית להפתחותם של סיבוכי הריון רבים לרבות רעלת הריון, הפרדות שליה והפרעה בגדילה התוך רחמית. בתחילת התפתחות השליה, תאי השליה חודרים לרירית הרחם, הורסים את שכבות הדופן של העורקים הספירליים האמהיים והופכים אותם לכלי דם רחבים יותר בעלי תנגודת נמוכה וזרימה איטית- כאלה שיתאימו להעברת חמצן וחומרי מזון רציפה. במצב של השמנת יתר, הסביבה הדלקתית ורמות אינסולין גבוהות מעכבות יכולת זו, וכתוצאה מכך העורקים הספירליים נותרים מוצרים יותר ובעלי תנגודת גבוהה. זרימת הדם לסיסי השליה הופכת לא סדירה, מופחתת, וגורמת לעקה חמצונית ברקמת השליה. בנוסף, המצב הפרו-דלקתי אשר מושרה על ידי רקמת השומן גורם להפרשת ציטוקינים וחומרי דלקת שונים, המשרים נזק לתאי רקמת השליה ופגיעה במחסום השליה- אותה רקמה אשר מפרידה בין דם האם לעובר, ירידה בייצור האנרגיה בשליה והאצה של תהליכי הזדקנות של רקמת השליה. יתר על כן, הפגיעה בהתפתחות השליה מובילה לשיבוש בייצור ההורמונים השלייתיים ופקטורי גדילה שונים. לסיכום אם כן- השמנת יתר אמהית עלולה לשבש את תהליכי ההתפתחות והתפקוד התקינים של השליה, בין היתר באמצעות הגברת דלקת כרונית, יצירת עקה חמצונית ופגיעה בתפקוד כלי הדם, ובכך לתרום להפרעה בתהליך היווצרות ותפקוד השליה- מה שמגביר את הסיכון להתפתחות רעלת הריון.
השלכות על העובר- מגדילת יתר ברחם, ועד השפעות מטבוליות להמשך החיים
אני אגיד משפט עם קצת פאתוס: השפעתה של השמנת היתר האמהית על העובר אינה מסתכמת בהריון וברגע הלידה, אלא משפיעה על העובר להמשך חייו ואף חוצה דורות. הסביבה התוך רחמית המטבולית והדלקתית שיוצרת רקמת השומן האמהית, מעצבת הן את קצב הגדילה המיידי התוך רחמי של העובר (גדילת יתר, מקרוזומיה) והן את התכנות המטבולי שלו לכל ימי חייו. גדילת היתר העוברית מושפעת הן ממעבר יתר של סוכר, חומצות שומן וחומצות אמינו מהאם, והן ממצב של היפראינסולינמיה עוברית הנוצרת על ידי גירוי יתר של לבלב העובר כתוצאה מחשיפה לרמות גלוקוז גבוהות. אינסולין משמש כהורמון גדילה עוברי עיקרי, אשר גורם להאצה של חלוקת תאים, בניית רקמות ואגירת שומן מוגברת אצל העובר. יתר על כן, האינסולין מעודד אגירת שומן ספציפית ברקמות הרגישות יותר לאינסולין, וכך מתקבלת מקרוזומיה אסימטרית עם יותר שומן באזור החזה, השכמות והבטן. פיזור שומן זה, הוא העומד בבסיס הסיכון המוגבר לסיבוך המכני של כליאת/ פרע כתפיים במהלך הלידה.
ציינתי גם, כי השמנת יתר אמהית משפיעה על התכנות המטבולי של הילוד להמשך חייו. ואכן- החשיפה של העובר לסביבה תוך רחמית היפרגליקמית, היפרליפידית ופרו-דלקתית משנה באופן קבוע את המבנה, התפקוד והאפיגנטיקה של מערכות הגוף- כלומר היא יוצרת שינויים בביטויים של גנים שונים, מבלי לשנות את הגנום עצמו. שינויים אלה נשמרים במהלך חלוקת התאים, וילוו את הילד להמשך חייו. עודף לפטין ואינסולין ברחם משבש את התפתחות תאי העצב מעכבי התיאבון, ומגביר את צמיחת המסלולים מעודדי התיאבון. היפראינסולינמיה ממושכת ומאמץ יתר של תאי הבטא מייצרי האינסולין בלבלב מעמידה אותו בסיכון יתר לפתח סוכרת מסוג 2 בהמשך חייו. כמו כן, נוצרת עליה במספר תאי השומן מה שעלול להקשות על הילוד בשמירה על משקל גוף תקין. לילדים אלה, סיכון גבוה פי 2-3 לפתח עודף משקל או השמנה כבר בילדות, שכיחות גבוהה יותר של תסמונת מטבולית, סיכון גבוה פי 2 לפתח סוכרת מסוג 2, וסיכון מוגבר לארועים קרדיווסקולרים (מחלת לב איסכמית ושבץ מוחי) בגילאים צעירים יחסית. בנות אשר נולדות לאמהות עם השמנת יתר, נוטות יותר לפתח את תסמונת השחלות הפוליציסטיות בעצמן, ולהתחיל את הריונותיהן שלהן עם עודף משקל- מנגנון אשר מעביר את נזקי השמנת היתר והמעגל המטבולי גם לדור הבא.
השפעת השמנת היתר על תהליך הלידה
הלידה עצמה בנשים עם השמנת יתר מייצגת את נקודת המפגש שבין הפרעות במנגנונים הורמונליים ופיזיולוגיים, לאתגרים מכניים והרדמתיים. השמנת יתר אמהית ובפרט עם BMI מעל 35 או 40 משנה את דינמיקת הלידה החל משלב השראת לידה וזירוז במידת הצורך, דרך השלב הראשון של הלידה (התקדמות עד פתיחה מלאה), דרך סיבוכי שלב שני (פתיחה מלאה ושלב הלחיצות), ועד לסיבוכי שלב שלישי (יציאת השליה) ומשכב הלידה. השמנת היתר תורמת (במספר מנגנונים) לפתולוגיה ביכולת ההתכווצות של שריר הרחם, מה שיכול להוביל לעצירה בהתקדמות הלידה והתארכות השלב הראשון. עקומות לידה מראות, כי בנשים אלה משך השלב הלטנטי והפעיל מתארכים ביחס לנשים עם משקל גוף תקין. דבר זה גורם לצורך בהתערבויות כגון מתן פיטוצין או אמצעים נוספים לקידום הלידה. במהלך שלב הלחיצות, יתכן קושי רב יותר ביעילות הפעלת הלחץ התוך בטני, קושי רב יותר בנשימה בשל דחיקת הסרעפת כלפי מעלה, התעייפות, ואתגר בהשגת תנוחה נוחה או סיוע ליולדת. צריכת החמצן בהוצאה האנרגטית של אישה עם השמנת יתר במהלך צירים גבוהה פי כמה, מה שעלול להביא את היולדת לתשישות בשלב מוקדם של הלחיצות.
פרע כתפיים הוא סיבוך המאפיין עוברים בעלי משקל גבוה (מקרוזומיה), ובייחוד בעלי פיזור שומן אשר מעיד על חשיפת יתר תוך רחמית לאינסולין. במצב זה, ראש העובר יוצא אולם יתר הגוף לא מצליח לעבור את תעלת הלידה, מה שמצריך את הצוות הרפואי לבצע פעולות חילוץ מצילות חיים ויכול להסתיים בנזק עוברי ארוך טווח.
מבחינה הרדמתית, במצב של עודף שומן קיצוני קיים קושי בביצוע הרדמה אפידורלית, מה שמעלה עד פי 3 את שיעור הכשלים בביצוע הרדמה אזורית. במקרה של הרדמה כללית, קיים אתגר גדול יותר בניהול נתיב האוויר ואינטובציה.
קושי בניהול שלב הלחיצות של הלידה, התעייפות היולדת, משקלי ילוד גבוהים ועיכוב בירידת הראש יכולים להוביל לעליה בסיכוי להגיע ללידות מכשירניות או ניתוחים קיסריים. נשים עם השמנת יתר מציגות שיעור ניתוחים קיסריים הגבוה בכ- 50% מאשר בנשים עם משקל גוף תקין. במקרה של ניתוח קיסרי, קיים אתגר ניתוחי גדול יותר לצוות המנתח, משך ניתוח ארוך יותר, וכן סיכון גבוה יתר לסיבוכי הניתוח השונים. גם ההחלמה מהניתוח עשויה להיות מורכבת יותר עם עליה בסיכון לזיהום בצלקת הניתוחית, בדופן הבטן וכן ברקמות הפנימיות. כמו כן, קיימת גם עליה בסיכון לקרישי דם וארועים טרומבואמבוליים. במיוחד, השילוב של עודף משקל, מצב לאחר ניתוח קיסרי וניידות מופחתת מעלה פי 5-10 את הסיכון לפקקת ורידים עמוקים ולתסחיף ריאתי.
עם זאת, חשוב מאוד לא ליצור תחושה שניתוח קיסרי הוא תוצאה בלתי נמנעת בלידה של אישה עם השמנת יתר! נשים רבות עם עודף משקל יולדות בלידה נרתיקית תקינה, וההחלטות מתקבלות בדרך כלל בזמן אמת, על פי שיקולים מיילדותיים אשר פעמים רבות לא ניתן לחזות מראש. מניסיוני, שיחה מסודרת עוד במהלך ההריון ובמיוחד בסמיכות ללידה, מפחיתה הרבה מהחרדה סביב הלידה. כאשר האישה מבינה אילו תרחישים אפשריים ומה המשמעות שלהם, קל יותר להגיע ללידה עם ציפיות מציאותיות ותוכנית מותאמת.
עודף משקל וגיל המעבר
הקשר בין גיל המעבר (מנופאוזה) להשמנה הרבה יותר מורכב מהתפיסה המקובלת, לפיה פשוט ירידה באסטרוגן גורמת לעליה במשקל וצבירת משקל באזור הבטן (השמנה בטנית). למעשה, אנחנו מבחינים בין 3 תופעות שונות: עליה במשקל הגוף, עליה במסת השומן ושינוי בפיזור השומן בגוף. לא כולן נובעות מאותן הסיבות, או מתרחשות יחד. אם לסכם במשפט אחד- אפשר לומר, שגיל המעבר קשור לשינויים בהרכב הגוף, להצטברות שומן בטני ויסרלי, ולירידה במסת הגוף הרזה.
בעוד העליה הכוללת במשקל באמצע החיים מיוחסת להזדקנות כרונולוגית ושינויים במאזן האנרגטי, הלא שהצטברות השומן הבטני קשורה באופן משמעותי לירידה ברמות האסטרוגן. חשוב לציין, כי הירידה במסת הגוף הרזה והעליה המקבילה במסת השומן עשויות להתרחש גם כאשר המשקל כמעט ואינו משתנה. כמו כן, השמנה בטנית בנוכחות BMI תקין עדיין כרוכה בסיכונים קרדיו- מטבוליים משמעותיים.
נתונים רבים שידועים לנו על נשים בגיל המעבר לקוחים מתוך מחקר ה SWAN- Study of Women Across the Nation, שהוא אחד ממחקרי האורך החשובים בעולם בתחום גיל המעבר. המחקר בחן מעל 3000 נשים ברחבי ארה"ב לאורך מעל שני עשורים, וניתח פרמטרים רבים ובין היתר שינויים הורמונליים, גופניים, מטבוליים ונפשיים. לפי מחקר זה, נראה כי בשנתיים שלפני הפסקת הוסת הוכפל קצב צבירת השומן, ובמקביל נצפתה ירידה במסת הגוף הרזה. שינויים אלה נמשכים עד שנתיים לאחר הוסת האחרונה, ולאחר מכן חלה התמתנות בקצב צבירת השומן.
כפי שהוסבר גם מוקדם יותר במאמר זה, השומן המסוכן יותר, הויסרלי, אשר מקיף את האיברים הפנימיים, הוא פעיל מבחינה מטבולית ונקשר לעמידות לאינסולין, דלקת כרונית בדרגה נמוכה, שומני דם, כבד שומני וסיכון לתחלואה לבבית.
נשים רבות שמגיעות אלי, מתלוננות על השמנה ובעיקר השמנה בטנית (שינוי פיזור השומן בגוף) כתסמין אשר מפריע להן ביותר. ובכן מה הסיבות לכך? כיוון שגוף האדם הוא מערכת מורכבת אשר נתונה תחת השפעת מערכות ומנגנונים רבים, אין תשובה אחת נכונה. יש כאן שילוב בין ירידה ברמות האסטרוגן אשר משנה את פעילות תאי השומן ומביאה לשינוי ברגישות לאינסולין ברקמות שונות, עליה יחסית בדומיננטיות של טסטוסטרון ביחס לאסטרוגן אשר תורם לפיזור שומן שונה, ירידה בהוצאה האנרגטית עם פחות חילוף חומרים במנוחה, ירידה במסת השריר ותפקודו, שינויים בשינה- וכפועל יוצא מכך בתיאבון ובמצב הרוח, ועליה ברמות קורטיזול.
אין דרך אחרת להגיד את זה: בין השמנה לגיל המעבר מתקיימת מערכת של יחסי גומלין דו כיוונית, בה תסמיני גיל המעבר עלולים להקשות על שמירה על אורח חיים בריא ולגרום להשמנה, וההשמנה עלולה לתרום ולהחמיר חלק גדול מהתסמינים.
ההשלכות הבריאותיות של השמנת יתר ובפרט בגיל המעבר הן רבות: עמידות לאינסולין, סוכרת מסוג 2, עליה בשומני הדם, כבד שומני, טרשת עורקים ועליה בסיכון למחלות לב, קשיי שינה ודום נשימה בשינה, עומס על מפרקים וירידה בניידות, עליה בסיכון להחלשות רצפת האגן ודליפת שתן במאמץ, סיכון מוגבר לממאירויות שונות כגון סרטן רירית הרחם וסרטן השד, מגבלה תפקודית, פגיעה בדימוי הגוף, בתפקוד המיני ובאיכות החיים הכללית.
השמנת יתר היא אחת התורמים העיקריים להחמרה בתסמיני גיל המעבר השונים. עודף שומן, ובעיקר שומן מרכזי, נקשר לתדירות גבוהה יותר של תסמינים ואזו- מוטוריים וגלי חום. עודף משקל עשוי להשפיע ישירות על הפרעות שינה, כאבי מפרקים, עייפות, ירידה בחשק המיני, שינויים במצב רוח ועוד. בחלק מהמקרים, ההשפעה אינה ישירה אלא מתווכת דרך תחלואה נלווית או מגבלות תפקודיות שונות.
טיפול הורמונלי לגיל המעבר- מרזה או משמין?!
זו אולי אחת השאלות שאני נדרשת אליה בתדירות הגבוהה ביותר במהלך טיפול וייעוץ לנשים בגיל המעבר. אין אישה שלא שואלת על ההשפעה של טיפול הורמונלי על המשקל, בין אם בתקווה שהטיפול יביא לירידה המיוחלת של עודף השומן אשר התנחל לו בבטן, או בחשש שמא תעלה במשקל כתוצאה מהטיפול.
הטיפול ההורמונלי לגיל המעבר אינו גורם לעליה במשקל (על פי הידוע לנו ממחקרים וגם על סמך נסיוני הקליני הרב), אולם יחד עם זאת גם אינו מיועד כטיפול להשמנה.
לאחר שאמרתי זאת, חשוב להסביר כי טיפול הורמונלי חלופי לגיל המעבר אשר מכיל אסטרוגן עשוי לשפר או למתן חלק מהשינויים הגופניים והמטבוליים אשר מתרחשים בגיל המעבר. להלן התרומה העיקרית של הטיפול ההורמונלי בהקשר זה:
- מיתון העליה במסת השומן אשר נראה בחלק מן המחקרים
- מיתון של צבירת השומן הבטני אצל חלק מהנשים, לא אצל כולן ולא באופן עקבי
- השפעה חיובית אפשרית על מסת השריר ושמירה טובה יותר על מסת הגוף הרזה- לא הוכח באופן עקבי
- השפעה לטובה על רגישות לאינסולין
- השפעה על פרופיל שומני הדם, עם תרומה אפשרית לירידה בכולסטרול הרע LDL, ועליה בכולסטרול הטוב HDL- בעיקר בטיפול באסטרוגן פומי
- השפעות עקיפות: הטיפול ההורמונלי יכול לשפר את איכות השינה, האנרגיה, מצב הרוח ובכך לתמוך באורח חיים פעיל, הפחתת תיאבון, עליה במוטיבציה וביכולת לבצע פעילות גופנית
לסיכום, אפשר לומר כי לטיפול ההורמונלי בגיל המעבר עשויות להיות השפעות מיטיבות על מספר היבטים של הבריאות המטבולית, מעבר להקלה בתסמינים האופייניים לתקופה זו. מחקרים מצביעים על אפשרות למיתון הצטברות השומן הבטני, שיפור חלק ממדדי הרגישות לאינסולין, והשפעה מיטיבה על פרופיל שומני הדם. השפעות אלה תלויות בסוג הטיפול, בדרך המתן ובמאפיינים האישיים של המטופלת. חלק מהמחקרים מצאו גם ירידה בהיארעות סוכרת מסוג 2. לעומת זאת, ההשפעה על משקל הגוף ועל מסת השריר קטנה ואינה עקבית. לכן, על אף שלטיפול ההורמונלי עשויות להיות השפעות מטבוליות חיוביות, אין לראות בו טיפול להשמנה או אמצעי ייעודי למניעת מחלות מטבוליות ומחלות לב. ההתוויה לטיפול צריכה להישען על התסמינים, גיל המטופלת, מצב העצם, גורמי הסיכון וכל מכלול השיקולים הקליניים אשר תורמים להחלטה על טיפול.
למען תיאום הציפיות, חשוב לי גם לציין כי בחודשים הראשונים לטיפול ההורמונלי (מכל סוג) תיתכן עליה קלה במשקל משנית לצבירת נוזלים (ולא צבירת שומן). התסמינים הללו כוללים בדרך כלל תחושת מלאות או נפיחות בבטן, גודש בשדיים, תחושת נפיחות באצבעות ולעיתים אף בצקת קלה ברגליים. צבירת נוזלים זו אינה מתרחשת אצל כולן, ועל פי רוב חולפת תוך חודשים ספורים.
הגוף הוא לא האוייב- לבחור בבריאות, בחמלה, בהעצמה ולא בביקורת עצמית
מגיל ההתבגרות, דרך שנות הפוריות, ההריונות והלידות ועד גיל המעבר ומעבר לו- הגוף הנשי עובר שינויים רבים. המשקל והרכב הגוף עשויים להשתנות בהשפעת הורמונים, גנטיקה, גיל, מצבים רפואיים, נסיבות חיים והרגלים. ובכל זאת, בחברה המקדשת רזון ומציבה בפני הנשים אידיאלים בלתי אפשריים, שינויים במשקל מלווים לעיתים קרובות בביקורת, באשמה ובתחושת כישלון. שמנופוביה וסטיגמה על רקע עודף משקל (גם על ידי צוות רפואי) אינן מעודדות בריאות- הן עלולות לפגוע בדימוי הגוף, בבריאות הנפשית ואפילו בנכונות לפנות לטיפול רפואי. חשוב לזכור, כי המשקל שלנו אינו תמיד מעיד על כוח הרצון שלנו, אינו מגדיר את בריאותנו ואינו קובע את ערכנו. אמנם, עודף משקל והשמנה עשויים להיות קשורים לסיכונים בריאותיים ממשיים, וחשוב מאוד להתייחס אליהם ברצינות, אך יש לנסות ולעשות זאת ללא שיפוטיות, בלי בושה ובלי שנאה עצמית או מלחמה בגוף.
במקום להתמקד במספר שעל המשקל, כדאי לשאול את עצמינו שאלות אחרות: האם אני מרגישה טוב? האם אני מרגישה חזקה? האם אני ישנה טוב? האם אני מספיק פעילה? מה אוכל לעשות היום כדי להרגיש טוב יותר בגופי?
במקום להתמקד במה שאנחנו לא אוהבות בגופנו (לכל אחת יש רשימה כזו), כדאי להפנות את תשומת הלב למה שאנחנו יכולות לעשות למענו: לבחור בתזונה טבעית ומגוונת שאנחנו נהנות ממנה, להסיר מזונות מעובדים מזיקים ועתירי סוכרים, לשתות יותר מים, למצוא פעילות גופנית שאנחנו אוהבות ואשר מחזקת אותנו גופנית וגם נפשית, לחזק את השרירים, לדאוג לשינה איכותית, להפחית מתחים בכל דרך אפשרית שעובדת עבורינו, להוציא מחיינו הרגלים ואנשים מזיקים, להודות על הטוב, וכמובן לפנות לייעוץ רפואי או מקצועי בעת הצורך.
אפשר לקבל החלטה לשפר או לשנות כל שבוע או כל חודש משהו אחד, ואפילו קטן- כי כל שינוי הוא שינוי לטובה.
דימוי גוף חיובי לא אומר שאנחנו אוהבות כל דבר בגופנו בכל רגע, אלא שאנחנו מכירות בכך שמגיע לנו להיות בריאות, להרגיש טוב, ולהנות מהחיים בכל משקל ובכל גיל. בסופו של דבר, המטרה איננה להתאים את הגוף לאידיאל חיצוני אלא להתייחס אליו בכבוד, ולהעניק לו את התנאים הטובים ביותר להיות בריא וחזק, כי הוא צריך לקחת אותנו רחוק עוד שנים קדימה. הגוף שלנו הוא לא פרוייקט אלא הבית שלנו לכל החיים. ולכן, כדאי שנתייחס אליו בהתאם- בהערכה, כבוד והקשבה.
תשובות לשאלות נפוצות
כן. עודף משקל והשמנת יתר בגיל ההתבגרות עשויים להיות קשורים לתנגודת לאינסולין, להפרעות בביוץ וסדירות הוסת, ואף לתסמונת השחלות הפוליציסטיות. עם זאת, לא כל נערה עם עודף משקל תפתח הפרעות הורמונליות או בעיות פוריות בעתיד. אימוץ הרגלים בריאים כבר בגיל צעיר עשוי לשפר את הבריאות המטבולית וההורמונלית בהווה, ולהפחית סיכונים לעתיד.
לא בהכרח. נשים רבות עם עודף משקל או השמנת יתר נכנסות להריון באופן טבעי. עם זאת, השמנה עלולה להיות קשורה לעמידות לאינסולין, הפרעות הורמונליות וחוסר ביוץ, במיוחד בנשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות. אם המחזור אינו סדיר או שקיימים ניסיונות ממושכים להרות ללא הצלחה, מומלץ לבצע בירור ולא להניח שהמשקל הוא הסיבה היחידה. במצבים של היעדר ביוצים על רקע שחלות פוליציסטיות מלווה בעודף משקל, אפילו שינוי מתון במשקל ושיפור המצב המטבולי יכולים לסייע לחידוש וסתות סדירים וכניסה להריון ספונטני.
לא כל אישה עם עודף משקל מוגדרת אוטומטית כבעלת הריון בסיכון גבוה. ההחלטה האם להפנות למעקב הריון בסיכון תלויה בדרגת ההשמנה ובגורמים נוספים, כגון גיל, לחץ דם, סוכרת, היסטוריה מיילדותית ומחלות רקע. עם זאת, ככל שה-BMI גבוה יותר, קיימת עלייה בסיכון למספר מסיבוכי ההריון ולמורכבות הלידה. לכן חשוב לבצע הערכה אישית כבר בתחילת ההריון ולקבוע בהתאם האם יש צורך בהתאמה וליווי תזונתי, בדיקות מוקדמות, שלילת סוכרת, או מעקב רפואי בתדירות גבוהה יותר.
כן. השמנה לפני ההריון היא אחד מגורמי הסיכון המוכרים לסוכרת הריון, בעיקר כאשר קיימים גורמים נוספים כמו היסטוריה משפחתית של סוכרת, סוכרת הריון בעבר או תסמונת שחלות פוליציסטיות. עם זאת, מדובר בגורם סיכון ולא באבחנה- נשים רבות עם השמנה לא יפתחו סוכרת הריון. לכן, במטופלות עם סיכון מוגבר או עם בדיקות המעידות על הפרעה במשק הסוכר בתחילת ההריון, אני שוקלת האם יש מקום לבירור מוקדם יותר לאבחון סוכרת הריון, לא רק על ידי בדיקת הסקר המקובלת בהמשך ההריון.
אין מספר אחד שמתאים לכולן. טווח העלייה הרצוי נקבע בהתאם ל-BMI לפני ההריון, למספר העוברים ולמצבה הרפואי של האישה. בדרך כלל, כאשר מתחילים את ההריון בעודף משקל או בהשמנת יתר, העלייה הכוללת הרצויה תהיה מתונה יותר מאשר אצל אישה שהחלה את ההריון במשקל תקין. ההמלצות המקובלות לנשים עם עודף משקל קיצוני (BMI מעל 30) הן לעלות בין 5-10 ק"ג, ועם עודף משקל קל יותר בין 7-12 ק"ג. לא מומלץ לבצע דיאטה חריפה באופן עצמאי במהלך ההריון, אלא בליווי איש מקצוע. רצוי לקבוע יעד אישי ולעקוב אחר קצב העלייה לאורך ההריון.
לא. השמנת יתר אינה כשלעצמה הוראה לניתוח קיסרי, ונשים רבות עם השמנה יולדות בלידה נרתיקית. עם זאת, קיימת שכיחות גבוהה יותר של גורמים שעלולים להגדיל את הסיכוי לניתוח, כגון סוכרת הריון, עובר גדול, השראת לידה או התקדמות איטית של הלידה וקושי בשלב הלחיצות. כל מקרה הוא שונה ונבחן לגופו, על ידי הערכה של המצב המיילדותי הכולל. החלטה לא מתקבלת על סמך נתון המשקל לבדו. תכנון מוקדם מאפשר לדון מראש בתרחישים האפשריים ולהגיע ללידה מוכנים יותר.
הם עשויים להשפיע גם במהלך הלידה ומיד אחריה, וגם על המשך חייו כילד ואדם בוגר. הסיכון תלוי בין היתר בדרגת ההשמנה ובנוכחות של סוכרת, יתר לחץ דם ומצבים רפואיים נוספים. זוהי אחת הסיבות שיש צורך להיות במעקב מסודר, עם ליווי תזונתי, מעקב אחר גדילת העובר ומעקב אחר ערכי הסוכר במידת הצורך. המטרה אינה לייצר חרדה אלא לזהות בזמן מצבים שבהם מעקב נוסף יכול לסייע.
כאשר ההריון מתוכנן, זו בהחלט שאלה שכדאי להעלות במסגרת ייעוץ טרום-הריוני. לעיתים אפילו ירידה מתונה במשקל ושיפור במדדים המטבוליים יכולים להיות בעלי משמעות. עם זאת, צריך להתחשב בגיל האישה, בפוריות, במחלות רקע ובמשך הזמן שבו היא מנסה להרות. לא בכל מצב נכון לדחות הריון לצורך ירידה משמעותית במשקל. לכן עדיף לקבל החלטה אישית יחד עם רופא/ה ולא לקבוע יעד שרירותי באופן עצמאי.
על פי מחקרים גדולים, לא הוכח כי טיפול הורמונלי גורם לעליה במשקל. אצל חלק מהנשים, יכולה להיות עליה קלה כתוצאה מצבירת נוזלים אשר לעיתים מאפיינת את תחילת הטיפול. אין מדובר על תוספת של רקמת שומן.
יתכן כי קיימת תרומה ישירה או עקיפה לירידה במשקל אצל נשים אשר לוקחות טיפול הורמונלי לגיל המעבר. כמו כן, יכולות להיות מספר השפעות מיטיבות מבחינה מטבולית לנשים אשר נוטלות טיפול זה – בעיקר שיפור בתנגודת לאינסולין, שיפור בפיזור השומן, שיפור פרופיל שומני הדם והשפעות עקיפות כמו שיפור בשינה, אנרגיה ומצב הרוח אשר מסייעים לשמירה על אורח חיים בריא והגברת פעילות גופנית. יחד עם זאת, לא הוכח כי טיפול הורמונלי לגיל המעבר מביא לירידה במשקל, ואין לראות בו טיפול להרזיה או מניעת השמנה.
לסיכום – עודף משקל, השמנת יתר ובריאות האישה
עודף משקל והשמנת יתר יכולים להשפיע על בריאות האישה בכל שלבי החיים – החל מהמחזור והביוץ, גיל ההתבגרות, דרך הפוריות, ההריון והלידה , גיל המעבר ואחריו. עם זאת, חשוב לזכור שמשקל הגוף הוא רק אחד ממכלול הגורמים המשפיעים על הבריאות, והוא אינו מגדיר את האישה שנושאת אותו, את ערכה או את מצבה הבריאותי. במקום להתמקד במספר על המשקל, באשמה או בביקורת עצמית, נכון לאמץ גישה אשר מתמקדת בבריאות, בתזונה מאוזנת, בפעילות גופנית מהנה, בשינה איכותית וברווחה נפשית.