הרעיון לכתיבת המאמר הזה נולד בעקבות פנייה שקיבלתי לאחרונה מכתב של אחד מאתרי החדשות, לאחר שפורסם על מותה הפתאומי והכואב של יולדת בהריון מתקדם. הכתב ביקש ממני להסביר מה עלול לגרום למוות פתאומי של אישה במהלך הלידה או בסמוך לה. בחרתי שלא להתייחס למקרה הספציפי, משום שלא הכרתי את פרטיו, ולא נכון בעיניי להעלות השערות רפואיות ללא מידע מבוסס. אבל השיחה הזו נשארה איתי ועוררה בי מחשבה. רשמתי לפניי, שעלי לכתוב על כך לטובת הידע הכללי של הציבור הרחב, ובעיקר- כדי לתת כלים לנשים הרות וקרוביהן לזהות מצבים אלה בזמן על בסיס סימנים מקדימים.
אחד האתגרים המשמעותיים בזיהוי מצבי חירום בהריון הוא העובדה שההריון עצמו מלווה בשלל תסמינים ושינויים גופניים, שלעיתים קשה להבחין בינם לבין סימנים ראשונים של מחלה משמעותית. עייפות, קוצר נשימה, חולשה, דפיקות לב, כאבי בטן, בחילות, בצקות ואפילו כאבי ראש הם תסמינים שכיחים בהריון, וברוב המקרים אינם מעידים על בעיה רפואית חמורה. אלא שאותם התסמינים ממש עלולים לעיתים להיות הביטוי הראשון למצב מסכן חיים. עבור נשים הרות, ההבחנה הזו אינה תמיד פשוטה: האם קוצר הנשימה הוא חלק מהשינויים הטבעיים של ההריון, או סימן לבעיה לבבית או לתסחיף ריאתי? האם כאב הראש נובע מעייפות ומחוסר שינה, או שהוא ביטוי לרעלת הריון או קריש דם? ומתי כאב בטן הוא תופעה שגרתית אך מתי הוא מחייב בירור דחוף? חוסר הוודאות הזה עלול לגרום לעיתים לעיכוב בפנייה לקבלת טיפול רפואי, במיוחד כאשר התסמינים מיוחסים בטעות להריון עצמו. לכן, לצד ההיכרות עם מצבי החירום השונים, חשוב גם להעלות את המודעות לסימני האזהרה, ולהדגיש כי תסמין חדש, חריג, חמור או כזה שמחמיר במהירות- אינו משהו שצריך לקבל כמובן מאליו רק משום שהאישה בהריון.
הריון ולידה הם אמנם תהליכים טבעיים, בריאים ומבורכים, וברוב המכריע של המקרים גם בטוחים- אך הם מלווים בשינויים פיזיולוגיים משמעותיים, ולעיתים עלולים להתפתח במהלכם מצבים רפואיים חריפים, חלקם נדירים, בלתי צפויים ומסכני חיים. חלק מהמצבים הללו ייחודיים להריון, ואחרים מוכרים גם מחוץ להריון, אך מקבלים בו משמעות מיוחדת מבחינת שכיחות, חומרה, הסתמנות או סיכון. מכאן נולד הרעיון למאמר שלפניכן: מסע בין מצבי חירום רפואיים בהריון ובסביבת הלידה, חלקם מוכרים וחלקם מפתיעים, בניסיון להבין מדוע הם מתרחשים, כיצד ניתן לזהותם ומה אפשר לעשות כדי להציל חיים.
בחרתי להתמקד ב-30 מצבים חשובים ועיקריים, הגם שהם נדירים, ולחלקם על פי מערכות הגוף השונות.
מצבי חירום מיילדותיים עם קשר לכבד
רעלת הריון עם מאפיינים חמורים
רעלת הריון היא מחלה ייחודית להריון, המתפתחת לרוב לאחר השבוע ה־20, ומתאפיינת בהופעת יתר לחץ דם, לעיתים בשילוב הפרשת חלבון בשתן או עדות לפגיעה באיברי מטרה כגון הכליות, הכבד, המוח ומערכת הקרישה. בבסיס המחלה עומדת, במקרים רבים, התפתחות לא תקינה של כלי הדם בשליה, הגורמת לשחרור גורמים אנטי־אנגיוגניים (הפוגעים בהשתרשות השליה) לזרם הדם האימהי ולפגיעה בתפקוד האנדותל, השכבה הפנימית של כלי הדם. כתוצאה מכך מתפתחת הפרעה מערכתית בתפקוד כלי הדם, העלולה לפגוע במספר מערכות בגוף.
התסמינים כוללים הופעת ערכי לחץ דם גבוהים, כאבי ראש עזים, טשטוש ראייה, כאבים ברום הבטן בשל מעורבות הכבד. יכולה להקדים לכך הרגשה כללית רעה של חולשה, בחילות והקאות. סיבוכים אפשריים הינם ירידה בתפקוד הכלייתי, בצקת ריאות, דימום תחת קפסולת הכבד, ואף פרכוסים.
חשוב לדעת שרעלת הריון עלולה להתפתח גם ללא תסמינים מקדימים משמעותיים, ולעיתים אף לאחר הלידה. האבחנה מבוססת על מדידות לחץ דם, בדיקות שתן ודם והערכת תפקוד האיברים, ובמקרים מסויימים ניתן להיעזר גם בסמנים שלייתיים שונים כגון היחס בין sFlt ל PLGF. הטיפול כולל איזון דחוף של לחץ דם חמור, מתן מגנזיום סולפט למניעת פרכוסים במקרים המתאימים, ומעקב קפדני אחר מצב האם והעובר. מאחר והשליה ממלאת תפקיד מרכזי בהתפתחות המחלה, הטיפול הדפיניטיבי הוא יילוד, כאשר ההחלטה על עיתוי הלידה תלויה בחומרת המחלה, בגיל ההריון ובמצב האם והעובר.
תסמונת HELLP
תסמונת HELLP היא סיבוך חמור של ההריון, הנחשבת לחלק מספקטרום מחלות רעלת ההריון, אם כי היא עשויה להופיע גם ללא יתר לחץ דם משמעותי והסתמנות של רעלת קלאסית, או אף להקדים אותה. שמה הוא ראשי תיבות, המורכב משלושה מאפיינים עיקריים: המוליזה (Hemolysis), עלייה באנזימי כבד (Elevated Liver Enzymes) וירידה במספר הטסיות (Low Platelets). המחלה נגרמת מפגיעה בתפקוד האנדותל ומהפעלת מערכת הקרישה בכלי הדם הקטנים, תהליכים העלולים לפגוע בכבד ובאיברים נוספים.
התסמינים השכיחים כוללים כאבים ברום הבטן או תחת הצלעות מימין, בחילות, הקאות, חולשה והרגשה כללית רעה. לעיתים ניתן למצוא גם עליה ברמות הבילירובין בדם, בעיקר כתוצאה מהרס כדוריות הדם האדומות, ובמקרים נדירים יותר אף תופיע צהבת קלינית. הופעת צהבת משמעותית מחייבת בירור לשלילת מחלות כבד נוספות, ובראשן כבד שומני חריף של ההריון.
לעיתים התמונה הקלינית אינה אופיינית, ולכן האבחנה מתבססת בעיקר על בדיקות דם המדגימות את שלושת מאפייני התסמונת. במקרים חמורים עלולות להתפתח הפרעות קרישה, אי־ספיקת כליות, היפרדות שליה ואף דימום או קרע של הכבד. הטיפול כולל ייצוב האם, טיפול בסיבוכים, מניעת פרכוסים ויילוד, בהתאם לחומרת המחלה ולגיל ההריון.
כבד שומני חריף של ההריון (Acute Fatty Liver of Pregnancy- AFLP)
כבד שומני חריף של ההריון הוא מחלה נדירה ומסכנת חיים, המתפתחת בעיקר בשליש השלישי להריון ולעיתים בסמוך ללידה. בניגוד למחלת הכבד השומני המוכרת באוכלוסייה הכללית, מדובר במחלה חריפה המתאפיינת בהצטברות טיפות שומן זעירות בתוך תאי הכבד ובפגיעה מהירה בתפקודם. בחלק מהמקרים המחלה קשורה בהפרעה גנטית בחמצון חומצות שומן בעובר ובשליה, הגורמת להצטברות חומצות שומן ותוצרי פירוק הפוגעים בכבד האימהי. יחד עם זאת, לעיתים המחלה יכולה להופיע גם ללא הפרעה גנטית זו, והפגם הגנטי אינו מסביר את כל מקרי הכבד השומני בהריון.
התסמינים הראשונים עשויים להיות בלתי ספציפיים ולכלול בחילות, הקאות, כאבי בטן, חולשה וחוסר תיאבון. בהמשך עלולים להופיע צהבת, הפרעות קרישה, רמות סוכר נמוכות, פגיעה כלייתית ואף הפרעה במצב ההכרה.
האבחנה מתבססת על התמונה הקלינית, בדיקות מעבדה ושלילת מחלות אחרות, בעיקר HELLP. בדיקות המעבדה כוללות הערכה של התפקוד הכבדי (אשר במצב זה יהיה לקוי) כגון מדידת בילירובין, אנזימי כבד, אמוניה, סוכר ותפקודי קרישה. הטיפול מחייב אשפוז דחוף, תיקון ההפרעות המטבוליות והפרעות הקרישה, ויילוד בהקדם לאחר ייצוב ראשוני של האם. במקרים קשים במיוחד עלולה להתפתח אי־ספיקת כבד המחייבת טיפול נמרץ, ולעיתים מגיעים אף לצורך בהשתלת כבד.
המטומה או קרע ספונטני של הכבד
קרע של הכבד הוא סיבוך נדיר ביותר אך מסכן חיים, המופיע בעיקר בנשים עם רעלת הריון חמורה או תסמונת HELLP. הפגיעה בכלי הדם הקטנים של הכבד עלולה לגרום לדימומים בתוך רקמת הכבד ולהיווצרות המטומה מתחת לקופסית העוטפת אותו. כאשר הלחץ בתוך קופסית הכבד עולה, האישה עלולה להרגיש תחילה כאב בבטן ימנית עליונה, ובהמשך עלול להתרחש קרע של הקופסית ודימום מסיבי לחלל הבטן. מלבד פגיעה כבדית הקשורה לרעלת הריון ול־HELLP, קיימים מצבים נדירים שבהם נגע בכבד עלול לדמם או להיקרע במהלך ההריון. דוגמה חשובה היא אדנומה של הכבד (Hepatocellular Adenoma), גידול שפיר שהצמיחה שלו עשויה להיות מושפעת מהורמוני מין, ובמיוחד מאסטרוגן. בהריון עלולה להתרחש גדילה של האדנומה, ובנגעים מסוימים קיים סיכון לדימום לתוך הגידול או לחלל הבטן. מקרים נדירים נוספים יכולים לכלול קרע של המנגיומה כבדית (גידול אשר עשוי כלי דם), במיוחד אם מדובר בהמנגיומה גדולה מאוד או שטחית על פני הכבד, או מפרצת של עורק הכבד.
ההסתמנות כוללת כאב פתאומי בבטן העליונה, בעיקר בצד ימין, שלעיתים מקרין לכתף, וסימנים של דימום פנימי כגון חולשה, סחרחורת, ירידה בלחץ הדם וסימני הלם.
בבדיקות הדם עשויות להופיע ירידה בהמוגלובין, ירידה בטסיות, והפרעות בתפקודי הכבד ובמערכת הקרישה. האבחנה מתבססת על בדיקות דם והדמיה דחופה, באמצעות אולטרסאונד או CT.
הטיפול תלוי בסיבה לדימום, בכמות הדימום וביציבות האם, ובגודל הנגע במידה ומדובר בדימום מאדנומה או המנגיומה. הטיפול כולל ייצוב האם מבחינה המודינמית, טיפול ברעלת הריון במידה ומדובר בתסמונת HELLP, ניתוח דחוף לעצירת הדימום, ואמבוליזציה של כלי הדם המזינים את הנגע. בחלק גדול מהמקרים, מדובר במצב המחייב טיפול מיידי הכולל החייאה ומתן מוצרי דם.
מצבי חירום המערבים את הלב, כלי הדם הגדולים והריאות
דיסקציה ספונטנית של עורק כלילי (Spontaneous Coronary Artery Dissection -SCAD)
דיסקציה ספונטנית של עורק כלילי היא מצב בו נוצר קרע או דימום בתוך דופן אחד העורקים המספקים דם לשריר הלב, ללא קשר לחבלה או לטרשת עורקים. כתוצאה מכך עלולה להיווצר היצרות או חסימה של העורק, הגורמת לאוטם בשריר הלב. בעוד שתופעה זו אינה ספציפית להריון ויכולה להתרחש גם ללא קשר להריון, הלא שהריון ומשכב הלידה נחשבים לגורמי סיכון מוכרים לתופעה זו, ככל הנראה בשל השפעות הורמונליות על מבנה דופן כלי הדם לצד העלייה המשמעותית בעומס ההמודינמי על מערכת הלב וכלי הדם. חלק גדול מהמקרים הקשורים להריון מתרחשים דווקא בשבועות שלאחר הלידה. SCAD בהריון מהווה רק מיעוט מכלל מקרי SCAD, אולם דווקא בהריון מצב זה נוטה להיות חמור יותר, עם שיעור גבוה יותר של מעורבות מספר עורקים, ויותר סיכוי לפגיעה בתפקוד הלב.
התסמינים דומים לאלו של התקף לב רגיל וכוללים כאב בחזה, קוצר נשימה, הזעה, בחילות ולעיתים הפרעות קצב או קריסה לבבית.
האבחנה מתבססת על ECG, בדיקות טרופונין בדם וצנתור כלילי אבחנתי. בניגוד לאוטם הנגרם מטרשת עורקים, במקרים יציבים מעדיפים לעיתים טיפול שמרני, מכיוון שצנתור טיפולי עלול להחמיר את הפגיעה בדופן העורק. יחד עם זאת, במקרים של איסכמיה מתמשכת או חוסר יציבות נדרשת התערבות פולשנית דחופה. חשוב להכיר את התופעה הזו, כיוון ש SCAD הוא אחד הגורמים החשובים לאוטם שריר הלב בהריון ולאחר לידה, גם ללא גורמי הסיכון המוכרים של סוכרת, יתר לחץ דם או טרשת עורקים.
דיסקציה של אבי העורקים (Aortic Dissection)
דיסקציה של אבי העורקים היא מצב חירום נדיר ומסכן חיים, שבו נוצר קרע בשכבה הפנימית של דופן האאורטה, המאפשר לדם לחדור בין שכבות הדופן וליצור תעלה נוספת בתוכה. מצב זה יכול להתרחש גם ללא קשר להריון ולידה. הריון, ובעיקר השליש השלישי והתקופה שלאחר הלידה, עלול להגביר את הסיכון- ובמיוחד אצל נשים עם נטייה מוקדמת על רקע גנטי או אחר למחלות של אבי העורקים. במהלך הריון, העלייה בנפח הדם, בתפוקת הלב ובעומס על דופן העורק, לצד השפעות הורמונליות על רקמת החיבור- עשויות לתרום להתפתחות הדיסקציה. הסיכון משמעותי במיוחד בנשים עם תסמונת מרפן, תסמונת אהלרס-דנלוס וסקולרית, תסמונת Loeys-Dietz או הרחבה ידועה של האאורטה. בנשים ללא גורמי סיכון אלה- דיסקציה של האאורטה היא ארוע נדיר מאוד.
התסמין האופייני ביותר הוא כאב פתאומי ועז בחזה, בבטן או בגב, אך ייתכנו גם תחושת עילפון, חוסרים נוירולוגיים או הלם כתוצאה מאובדן דם.
האבחנה מחייבת הדמיה דחופה של אבי העורקים, לרוב באמצעות CT angiography. הטיפול כולל הפחתת העומס על דופן האאורטה באמצעות שליטה בדופק ובלחץ הדם, לצד התערבות כירורגית או אנדו־וסקולרית בהתאם למיקום הדיסקציה. דיסקציה המערבת את האאורטה העולה מחייבת בדרך כלל ניתוח חירום.
חשוב לציין כי בעוד הריון מגביר את הסיכון לדיסקציה של האאורטה, עיקר הסיכון מתרכז בנשים עם פגיעה מבנית או גנטית של דופן כלי הדם, לעיתים אף במקרים שזו טרם אובחנה.
קרדיומיופתיה סביב הלידה (Peripartum Cardiomyopathy -PPCM)
קרדיומיופתיה סביב הלידה היא מחלה נדירה ומסכנת חיים, בה מתפתחת אי ספיקת לב לקראת סוף ההריון או בחודשים שלאחר הלידה, ללא סיבה אחרת המסבירה את אי־ספיקת הלב. המחלה מתאפיינת בדרך כלל בירידה במקטע הפליטה (EF), כלומר בתפקוד ויכולת ההתכווצות של חדר שמאל אל מתחת ל־45%. מחלה זו הינה נדירה יחסית, ומתרחשת בכ 1:2000 לידות. המנגנון המדויק אינו ברור לחלוטין וככל הנראה רב-גורמי, אך מחקרים מצביעים על מעורבות של סטרס חמצוני, הפרעה אנגיוגנית (הפרעה בתפקוד כלי הדם), פגיעה בתאי שריר הלב לצד נטייה גנטית בחלק מהנשים. גורמי הסיכון המוכרים כוללים גיל אמהי מבוגר, הריון מרובה עוברים, יתר לחץ דם הריוני ורעלת הריון, ורקע של קרדיומיופתיה בהריון קודם.
התסמינים כוללים קוצר נשימה, עייפות חריגה, בצקות, דפיקות לב וקושי בשכיבה, תופעות שחלקן שכיחות גם בהריון תקין ועלולות לעכב את האבחנה. במקרים חמורים עלולים להתפתח בצקת ריאות, הפרעות קצב, תסחיפים והלם קרדיוגני.
האבחנה מבוססת בעיקר על אקו לב, לצד בדיקות נוספות להערכת אי־ספיקת הלב. הטיפול כולל תרופות לאי־ספיקת לב המותאמות להריון או לתקופה שלאחר הלידה, ולעיתים נדרשת שהיה בטיפול נמרץ ותמיכה מכנית. בחלק מהנשים תפקוד הלב משתפר משמעותית, אך באחרות עלולה להישאר פגיעה לבבית ממושכת.
תסחיף ריאתי (Pulmonary Embolism -PE)
תסחיף ריאתי הוא מצב שבו קריש דם, שמקורו בדרך כלל בוורידים העמוקים של הרגליים או האגן, נודד דרך מחזור הדם וחוסם את אחד מעורקי הריאה. ככל שהעורק הנחסם גדול יותר, כן גדל בדרך כלל פוטנציאל הפגיעה בזרימת הדם לריאות. בנוסף, התסחיף גורם גם לשחרור חומרים הגורמים לכיווץ כלי דם ריאתיים, והגדלת ההתנגדות לזרימה. כפועל יוצא מכך, יש השפעה ישירה על תפקוד החדר הימני של הלב והיציבות ההמודינמית. תסחיף ריאתי יכול להתרחש גם ללא הריון, אולם ההריון מגביר את הסיכון להיווצרות קרישי דם בשל שילוב של קרישיות יתר פיזיולוגית הנוצרת במהלך ההריון, האטה בזרימת הדם הוורידית (בעיקר בפלג הגוף התחתון) ולחץ של הרחם הגדל על כלי הדם באגן. בתהליך הלידה ובמיוחד בניתוח קיסרי, עלולה להתרחש פגיעה בכלי הדם של הרחם והאגן, המעודדת הפעלה של מערכת הקרישה. בהריון ובתקופת משכב הלידה, הסיכון להתפתחות קרישי דם ורידיים ותסחיף ריאתי גבוה פי 4-5 ביחס לנשים שאינן בהריון. הסיכון הגבוה ביותר הוא דווקא בתקופה שלאחר הלידה, ובמיוחד ב-6 השבועות הראשונים. גורמי סיכון נוספים כוללים גיל אמהי מבוגר, השמנת יתר, נטיה לקרישיות יתר, חוסר ניידות וזיהום בטני לאחר ניתוח קיסרי.
התסמינים עשויים לכלול קוצר נשימה פתאומי, כאב בחזה המוחמר בנשימה, דופק מהיר, שיעול ולעיתים עילפון או התמוטטות. תסמינים מקדימים יכולים להיות הופעה של כאב בשוק, אודם מקומי, נוקשות, ורגישות באזור שריר התאומים.
האבחנה עלולה להיות מאתגרת משום שקוצר נשימה ודופק מהיר שכיחים גם בהריון תקין, ולכן נדרשת הערכה קלינית מסודרת ולעיתים הדמיה של כלי הדם בריאות. האבחנה נסמכת על שילוב של בדיקה גופנית, אק"ג ולעיתים אקו לב, דופלר של ורידי הגפיים, בדיקות מעבדה, ובעיקר CT אנגיוגרפיה.
הטיפול תלוי בעיקר במצבה של המטופלת. בדרך כלל הוא יהיה מבוסס על נוגדי קרישה (בעיקר קלקסן). במקרים של תסחיף מסיבי עם חוסר יציבות המודינמית, יתכן צורך בטיפול לפתיחת החסימה כגון טרומבוליזה (תרופות להמסת קרישים) או התערבות פולשנית על ידי צנתור לעורק הריאה, ואף ניתוח להוצאת הקריש. טיפולים פולשניים הם נדירים יחסית, ונעשים במקרים קשים, מסכני חיים או עמידים לטיפול בלבד.
תסחיף מי שפיר (Amniotic Fluid Embolism -AFE)
תסחיף מי שפיר הוא אחד ממצבי החירום המיילדותיים הנדירים והדרמטיים ביותר, המתאפיין בקריסה פתאומית של מערכות הלב, הריאות והקרישה, בדרך כלל במהלך הלידה או בסמוך לאחריה. שלא כמו תסחיף ריאתי על רקע של קריש דם (מסעיף 8), מצב זה יכול להתרחש בהריון בלבד. למרות שמו, כיום מקובל לחשוב שלא מדובר רק בחסימה מכנית של כלי דם על ידי מי שפיר, אלא בתגובה דלקתית וחיסונית קיצונית של גוף האם בעקבות חדירת מי שפיר או מרכיבים עובריים למחזור הדם שלה. במהלך הלידה, ולעיתים לפניה או מיד אחריה, מרכיבים ממי השפיר יכולים לחדור למחזור הדם של האם דרך כלי דם באזור השליה והרחם. דבר זה יכול להתרחש גם בלידות תקינות, ואינו גורם נזק כלשהו. לא ברור לגמרי מדוע במקרים מסויימים מתפתחת אצל האם תגובה חריפה ובלתי מבוקרת, הגורמת לשתי פגיעות עיקריות: פגיעה בלב ובריאות הכוללת עליה בלחץ הדם הריאתי ועומס על הלב הימני, והפעלה בלתי מבוקרת של מערכת הקרישה, מה שיכול להביא להתפתחות DIC- הפרעת קרישה מפושטת בתוך כלי הדם (ראה סעיף 19), המלווה בסיכון לדמם.
המאפיין הבולט ביותר הוא קוצר נשימה פתאומי, הכחלה, ירידה חדה בריווי החמצן בדם, תת־לחץ דם, אובדן הכרה ואף דום לב. אם האישה עדיין בהריון או בחדר לידה, שכיח לראות במקביל גם ירידה עמוקה בדופק העוברי. לעיתים מתפתחת במקביל הפרעה קשה במערכת הקרישה, הגורמת לדימום מסיבי.
האבחנה היא בעיקר קלינית, שכן אין בדיקת מעבדה יחידה המאשרת את קיומה, ויש לשלול גורמים אחרים לקריסה פתאומית. הופעת התסמינים תהיה על פי רוב במהלך הלידה או תוך כחצי שעה מיציאת השליה. מקרים של תסחיף מי שפיר שלא במהלך לידה תוארו, אולם הם נדירים ביותר, ובעיקר עשויים להיות קשורים בפעולה פולשנית, חבלה קשה לאזור הרחם, או לאחר הפסקת הריון. לפיכך, כל קריסה לבבית- נשימתית פתאומית באישה הרה או מיד לאחר לידה מחייבת לשקול גם אבחנה זו. הטיפול מתמקד בהחייאה מיידית תוך ילוד העובר, תמיכה לבבית ונשימתית, טיפול בהפרעות הקרישה ומתן מוצרי דם, ובמקרים קשים במיוחד אף שימוש במערכות תמיכה חוץ־גופיות כגון ECMO.
הפרעות קצב מסכנות חיים בהריון
הפרעות קצב נגרמות כתוצאה משיבוש במערכת ההולכה החשמלית של הלב. הפרעות קצב על כל סוגיהן יכולות להתרחש גם ללא קשר להריון. יחד עם זאת, במהלך ההריון קיימת עליה בשכיחות הפרעות הקצב, הן של הפרעות קצב חדשות והן החמרה בהפרעות קצב ידועות. מרבית הפרעות הקצב הן שפירות כגון פעימות מוקדמות, אך לעיתים עלולות להופיע הפרעות קצב חמורות יותר כגון טכיקרדיה על חדרית (SVT), פרפור פרוזדורים או הפרעות קצב חדריות. קיימים מספר מנגנונים בגינם הריון מעלה את הסיכון לפתח הפרעות קצב: עליה בנפח הדם ותפוקת הלב, עליה בעומס על הלב, שינויים הורמונליים אשר משפיעים על מערכת ההולכה החשמלית, והגברת הפעילות של מערכת העצבים הסימפתטית. שינויים אלה עשויים לעורר הפרעות קצב חדשות או להחמיר הפרעות קיימות, במיוחד בנשים עם מחלת לב מבנית או נטייה גנטית להפרעות הולכה חשמלית. חשוב להדגיש: תחושות של דופק מהיר שכיחות בהריון ומרביתן אינן מסוכנות, ולא כל עליית דופק מעידה על הפרעת קצב, אולם במקרים נדירים עלול להיות מדובר בהפרעות קצב חדריות או על־חדריות היכולות לגרום גם לחוסר יציבות המודינמית.
התסמינים כוללים דפיקות לב מהירות או בלתי סדירות, חולשה, סחרחורת, כאב בחזה, קוצר נשימה ולעיתים אובדן הכרה.
האבחנה, בדומה לנשים שאינן בהריון, מתבססת על הערכה קלינית, בדיקות הלב וניטור הפעילות החשמלית שלו. ההתחלה תהיה על פי רוב באמצעות ECG, ובהמשך על ידי ניטור קצב ל-24 שעות (הולטר), אקו לב, בדיקות אלקטרוליטים ולעיתים הערכת מבנה הלב על ידי הדמיה. הטיפול מותאם לסוג הפרעת הקצב ולחומרתה, וכולל תרופות, טיפול בגורמים מעוררים ולעיתים היפוך חשמלי. חשוב להדגיש כי כאשר קיימת הפרעת קצב מסכנת חיים, אין להימנע מטיפול חשמלי חיוני בכל שלבי ההריון, שכן הוא יכול להיות מציל חיים ונחשב בטוח יחסית לאם ולעובר.
מצבי חירום נוירולוגיים
שבץ מוחי בהריון
שבץ מוחי הוא מצב חירום בו נפגעת אספקת הדם לאזור מסויים במוח, הן עקב קריש דם מוחי- שבץ איסכמי (שכיח יותר), או על ידי דימום בתוך המוח (שבץ המורגי). כתוצאה מכך עלולה להיגרם פגיעה נוירולוגית זמנית או קבועה, ואף סכנת חיים. שבץ יכול להתרחש בכל שלבי החיים, ובהריון השכיחות של מצב זה הינה של כ- 20-30 מקרים לכל 100,000 הריונות. שבץ איסכמי נגרם מחסימה של כלי דם המספק את המוח. הריון ומשכב הלידה קשורים לעלייה בסיכון לשבץ מסוג זה בשל שילוב של מספר גורמים: מצב של קרישיות יתר המושרה על ידי ההריון, שינויים המודינמיים אשר גורמים לשינוי העומס על מערכת הלב וכלי הדם, ומחלות יתר לחץ דם הקשורות להריון. שבץ המורגי נגרם מדימום תוך מוחי, על ידי פריצת כלי דם אשר מזין את רקמת המוח. גם לשבץ מסוג זה, קיים סיכון מוגבר בנוכחות רעלת הריון ויתר לחץ דם בלתי מאוזן. מחלות כלי דם מוחיים כגון מפרצות, מומים מבניים מסוג AVM או אחרים מעלים אף הם את הסיכון לשבץ המורגי. במצבים של מום עורקי ורידי מסוג AVM, יתכן כי קיימת עליה בסיכון לדימום במהלך ההריון או הלידה.
התסמינים כוללים חולשה פתאומית או שיתוק בצד אחד של הגוף, הפרעות בדיבור, צניחת זווית הפה, הפרעות ראייה, חוסר יציבות והפרעה בקואורדינציה, הפרעות תחושתיות שונות, בלבול ושינוי במצב ההכרה, או כאב ראש פתאומי וחמור.
האבחנה מחייבת הדמיית מוח דחופה, ואין לעכב בדיקת CT חיונית בשל ההריון. הטיפול תלוי בסוג השבץ- המורגי (דימומי) או איסכמי (חסימתי). במקרים מתאימים של שבץ איסכמי ניתן לשקול טיפול לפתיחת כלי הדם החסום, לרבות צנתור מוחי או טרומבוליזה. במקרים של דימום מוחי, צנתור מוחי לזיהוי וסגירת כלי הדם המדמם הוא חיוני, ורצוי במהירות האפשרית. זיהוי מהיר ופנייה מיידית לטיפול עשויים לשנות באופן משמעותי את הפרוגנוזה.
פקקת ורידית מוחית (Cerebral Sinus Vein Thrombosis -CSVT)
פקקת ורידית מוחית היא מצב בו נוצר קריש דם בוורידים או בסינוסים הוורידיים האחראים לניקוז הדם מהמוח. גם פקקת מוחית ורידית הינה סוג של שבץ מוחי, אולם בניגוד לשבץ מוחי עורקי, בו נחסם עורק המספק דם למוח, ב CVT נוצר קריש דם בורידים המנקזים דם מהמוח. הבדל זה מסביר מדוע התסמינים ומהלך המחלה עשויים להיות שונים מאוד משבץ עורקי. חסימת הניקוז עלולה לגרום לעלייה בלחץ התוך־גולגולתי, לבצקת מוחית ולעיתים לאוטם ורידי מלא או לדימום מוחי. ההריון ובעיקר התקופה שלאחר הלידה מגבירים את הסיכון למצב זה בשל קרישיות היתר הפיזיולוגית, ולעיתים גם בשל התייבשות או גורמי סיכון נוספים.
התסמין השכיח ביותר הוא כאב ראש, שלעיתים מתפתח בהדרגה ועלול להידמות לכאב ראש רגיל או למיגרנה. בהמשך עשויים להופיע טשטוש ראייה, הקאות, פרכוסים, חולשה או הפרעה בהכרה. בניגוד לשבץ עורקי בו התסמינים מופיעים לרוב באופן פתאומי, ב CVT התסמינים עשויים להתפתח בהדרגה לאורך שעות או ימים. שבץ מוחי ורידי יכול גם להתבטא בכאב ראש בלבד, ללא כל חסר או בעיה נוירולוגית.
האבחנה מתבצעת באמצעות הדמיה של המערכת הוורידית המוחית, לרוב MRI עם MRV או CT venography. הטיפול מבוסס על נוגדי קרישה, גם בחלק מהמקרים שבהם כבר קיים מרכיב של דימום כתוצאה מהפקקת, לצד טיפול בסיבוכים הנוירולוגיים. במקרים קשים ביותר, יתכן כי תידרש גם התערבות נוירוכירורגית.
כאב ראש חריג בהריון או לאחר הלידה, במיוחד אם הוא חדש ולא מוכר, מחמיר או מלווה בתסמינים נוירולוגיים שונים- מחייב הערכה רפואית דחופה.
אקלמפסיה (Eclampsia)
אקלמפסיה היא אחד הסיבוכים החמורים והמסוכנים ביותר של רעלת הריון, ומתבטאת בהופעת פרכוסים שאינם מוסברים על ידי מחלה נוירולוגית אחרת. אקלמפסיה היא מצב רפואי אשר, כמו כל ספקטרום רעלת הריון, ייחודי להריון ולמצב לאחר לידה בלבד. השיעור של מחלה זו היא כ 0.5-1% מכלל המקרים של רעלת הריון, אולם שיעור זה משתנה בהתאם לחומרת המחלה והטיפול הניתן. אקלמפסיה מתפתחת על רקע פגיעה בתפקוד כלי הדם במוח, הפרעה בוויסות זרימת הדם המוחית ולעיתים בצקת מוחית. היא עלולה להופיע במהלך ההריון, בזמן הלידה ואף לאחריה, וגם בנשים שלא אובחנה אצלן קודם לכן רעלת הריון. כלומר, בחלק לא מבוטל של המקרים הפרכוס הוא התסמין הראשון אשר מוביל לאבחנה של רעלת הריון.
מבחינת תסמינים, לעיתים מקדימים את הפרכוס כאבי ראש עזים, הפרעות ראייה, כאבים ברום הבטן או עלייה בלחץ הדם, אך לעיתים הפרכוס מופיע באופן פתאומי ללא סימנים מקדימים ברורים. הפרכוס עצמו הוא בדרך כלל מסוג טוני- קלוני כללי, ומתאפיין באובדן הכרה פתאומי, התקשות של שרירי הגוף ואחריה תנועות קצביות ובלתי רצוניות של הגפיים. נלווית לכך בד"כ נעילה של שרירי הלסת, התקשות שרירי הצוואר, והנשימה עלולה להיפסק זמנית עד להופעת כיחלון. לעיתים ישנה הפרשת רוק מוגברת, נשיכת לשון או אובדן שליטה על הסוגרים. עם סיום הפרכוס התנועות נפסקות בהדרגה, והאישה אינה חוזרת מיד להכרה מלאה אלא לתקופה של בלבול, ישנוניות וחוסר התמצאות. משך הפרכוס כ 60-90 שניות, אולם יתכנו ארועים חוזרים.
אקלמפסיה היא מצב חירום העלול לגרום לפגיעה מוחית, להפרעות נשימה ולסיכון משמעותי לאם ולעובר, והיא מחייבת טיפול מיידי. הטיפול הראשוני כולל הבטחת נשימה וחמצון תקינים, מתן מגנזיום סולפט למניעת פרכוסים נוספים והגנה מוחית, ואיזון לחץ הדם. לאחר ייצוב האם יש להעריך את הצורך ביילוד, שהוא חלק מרכזי בטיפול במחלה. תרופת הבחירה לטיפול ומניעה של פרכוסים אקלפמטיים הינה מגנזיום סולפט MgSO4, אשר מפחיתה עוררות עצבית במוח ומקטינה את הסיכון לפרכוסים נוספים. טיפול זה יעיל יותר מאשר תרופות אנטי אפילפטיות רגילות בנשים עם אקלמפסיה.
תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה (PRES- Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome)
זוהי תסמונת נוירולוגית חריפה המתאפיינת בהופעת בצקת מוחית, בעיקר כתוצאה מהפרעה בוויסות זרימת הדם במוח ומפגיעה בתפקוד כלי הדם. תסמונת PRES מערבת בעיקר את האזורים האחוריים של המוח, אולם למעשה השם מעט מטעה: היא אינה מוגבלת בהכרח רק לאזורים האחוריים של המוח, וגם אינה תמיד הפיכה לחלוטין. תסמונת זו יכולה להתרחש גם ללא קשר להריון, ובכל שלבי החיים אצל נשים וגברים, במגוון מצבים בהם נפגעת יכולתו של המוח לווסת את זרימת הדם או כאשר נפגע תפקוד האנדותל ומחסום הדם מוח. בהריון, תסמונת זו מופיעה לעיתים קרובות בהקשר של רעלת הריון חמורה או אקלמפסיה, בהן פגיעה בתפקוד כלי הדם מובילה להצטברות נוזלים ברקמת המוח, והיא יכולה להופיע במהלך ההריון או לאחר הלידה.
התסמינים כוללים כאבי ראש עזים, בחילות והקאות, טשטוש ראייה ואף אובדן ראייה זמני, בלבול, פרכוסים, חסרים נוירולוגיים מוקדיים כגון חולשת גפה או הפרעה בדיבור, ושינויים במצב ההכרה.
האבחנה מתבססת בעיקר על MRI מוח, המדגים אזורים אופייניים של בצקת ואזוגנית. למרות שמה, התסמונת אינה תמיד הפיכה לחלוטין, ובמקרים חמורים עלולים להתרחש דימום מוחי, אוטם או נזק נוירולוגי קבוע אשר יכול לערב את אזור הראיה. הטיפול בתסמונת PRES מבוסס על שלושה עקרונות מרכזיים: איזון לחץ הדם, טיפול בפרכוסים (כולל מתן מגנזיום סולפט כאשר מדובר באקלמפסיה) וטיפול בגורם הבסיסי אשר הוביל להתפתחות התסמונת. כאשר המחלה מזוהה ומטופלת במהירות, במקרים רבים ניתן להשיג החלמה נוירולוגית טובה.
תסמונת כיווץ כלי דם מוחיים הפיכה (Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome- RCVS)
RCVS היא תסמונת שבה מתרחשת היצרות זמנית של מספר עורקים מוחיים, לעיתים במקביל, כתוצאה מהתכווצות השריר החלק בדפנות כלי הדם. היצרות זו גורמת להפרעה בזרימת הדם במוח ולעיתים לסיבוכים נוירולוגיים משמעותיים. המנגנון המדוייק אינו ברור לחלוטין, אולם מתבטא בסופו של דבר בהפרעה זמנית בויסות טונוס כלי הדם המוחיים. יכולים לתרום לכך בין היתר פגיעה בתפקוד האנדותל ושינויים הורמונליים. תסמונת זו אינה ייחודית להריון, אולם מוכרת במיוחד בתקופה שלאחר הלידה, אז היא מכונה לעיתים Postpartum Angiopathy. היא יכולה להופיע גם לאחר הריון ולידה תקינים, ללא רעלת הריון, ללא יתר לחץ דם וללא מחלות רקע.
הביטוי הקליני האופייני ביותר הוא כאב ראש פתאומי ועז במיוחד, המגיע לשיא עוצמתו בתוך שניות עד דקות, ומכונה Thunderclap Headache. הכאב אינו מוגבל לאזור אנטומי מסויים, והוא יכול להופיע באזורים שונים של הראש. לעיתים הכאב מופיע בעקבות הפעלת לחץ תוך בטני כגון שיעול או מאמץ. בדרך כלל, מתרחשים התקפים חוזרים של כאבי ראש על פני ימים עד שבועות. במקרים חמורים עלולים להתפתח פרכוסים, הפרעות ראיה, דימום מוחי או שבץ איסכמי.
האבחנה מתבססת על חשד קליני, ומחייבת הדמיה של כלי הדם המוחיים על ידי CT לשלילת דימום, ובהמשך CTA או MRA של עורקי המוח. בדיקות אלה מאפשרות לזהות היצרות מקטעית במספר עורקים היוצרים מראה אופייני בהדמיה. הטיפול כולל השגחה, איזון לחץ דם, הסרת גורמים העלולים לגרום לכיווץ כלי דם ולעיתים שימוש בחוסמי תעלות סידן. ברוב המקרים ההיצרויות בכלי הדם חולפות בתוך שבועות עד חודשים, אך הסיבוכים האפשריים מחייבים אבחון מוקדם.
מצבי חירום המטולוגיים ואוטואימוניים
ארגמנת טרומבוציטופנית טרומבוטית (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura -TTP)
TTP היא מחלה המטולוגית נדירה ומסכנת חיים, המתאפיינת בהיווצרות קרישי דם זעירים בכלי הדם הקטנים, הגורמים להרס כדוריות דם אדומות, לירידה במספר הטסיות ולפגיעה באיברים שונים. המחלה נגרמת מחסר חמור בפעילות האנזים ADAMTS13, האחראי לפירוק מולקולות גדולות של von Willebrand Factor (חלבון המסייע ביצירת קריש דם במקרה של פציעה). מחלה זו יכולה להתקיים ללא קשר להריון, אולם בהריון קיים סיכון מוגבר להופעתה. ההריון עלול לעורר הופעה ראשונה של המחלה בנשים עם נטיה לכך, עם חסר מולד ב ADAMTS13, או לגרום להישנותה- בין היתר בשל העלייה הפיזיולוגית ברמות von Willebrand Factor אשר מתרחשת בהריון, יחד עם ירידה בפעילות האנזים ADAMTS13. כלומר: ההריון יוצר חוסר איזון פיזיולוגי בין העליה ב vWF לבין הירידה היחסית בפעילות ADAMTS13, ובנשים עם נטיה קיימת- חוסר איזון זה עלול להוביל להופעת TTP. התסמונת יכולה להופיע בכל שלבי ההריון, ושכיחה בעיקר במחצית השניה.
התסמינים כוללים חולשה, חיוורון, חום, כאבי ראש, בלבול, הפרעות נוירולוגיות שונות ולעיתים פגיעה כלייתית. בדיקות הדם מדגימות אנמיה המוליטית, שיסטוציטים (תאי דם אדומים אשר עברו תהליך הרס), עלייה ב־LDH וירידה ברמת הטסיות. בדיקת ADAMTS13 מסייעת לאישור האבחנה- אולם אין להמתין לה במקרה של חשד גבוה על מנת להתחיל טיפול. חשוב במיוחד להבחין בין TTP לבין HELLP, משום שהטיפול שונה לחלוטין.
כאשר קיים חשד משמעותי ל־TTP נדרש טיפול דחוף בהחלפת פלזמה, ולעיתים גם טיפול לדיכוי מערכת החיסון על ידי סטרואידים או טיפול אימוני על ידי נוגדנים ספציפיים אשר מפחיתים את יצירת קרישי הדם ומדכאים את הפגיעה באנזים ADAMTS13. הטיפול הוא דחוף, מכיוון שהמחלה יכולה להתקדם במהירות ולגרום לפגיעה מוחית, לבבית, כלייתית ושלייתית. הסכנה הנשקפת לעובר נובעת בעיקר מפגיעה בזרימת הדם לשליה, ולא מפגיעה ישירה של המחלה בעובר. כאשר החשד הקליני גבוה, אפשר להתחיל בטיפול גם ללא המתנה לאישור המעבדתי. בניגוד ל HELLP יילוד אינו מרפא TTP, ולכן אין לדחות טיפול המטולוגי לצורך ילוד ואפשר להתחיל בטיפול תוך כדי ההריון.
תסמונת המוליטית אורמית אטיפית (Atypical Hemolytic Uremic Syndrome – aHUS)
תסמונת המוליטית אורמית אטיפית, המכונה כיום גם Complement-mediated Thrombotic Microangiopathy, היא מחלה נדירה שבה הפעלה בלתי מבוקרת של מערכת המשלים (אשר מהווה חלק ממערכת החיסון) גורמת לפגיעה בכלי הדם הקטנים, ובעיקר בכליות. הריון ולידה עשויים לשמש טריגר להתפרצות המחלה בנשים בעלות נטייה מוקדמת, והיא מופיעה לעיתים קרובות דווקא לאחר הלידה. במהלך ההריון מתרחשת הפעלה פיזיולוגית של מערכת המשלים. בנשים עם הפרעת ויסות במערכת זו, ההפעלה עלולה להפוך לבלתי מבוקרת ולגרום לפגיעה בתאי האנדותל אשר מצפים את כלי הדם, בעיקר בכליות. המחלה מתבטאת בשלישיה של אנמיה המוליטית (אנמיה אשר נובעת מהרס תאי דם), ירידה במספר הטסיות ופגיעה כלייתית חריפה, העלולה להתקדם במהירות עד לצורך בדיאליזה.
המחלה הקלאסית HUS מתרחשת בעיקר בילדים, לאחר זיהומי מעיים בהם החיידקים מייצרים את הרעלן SHIGA TOXIN. במקרה של aHUS- כלומר HUS אטיפי, אין מעורבות של רעלן חיידקי אלא הפעלה לא מבוקרת של מערכת המשלים.
התסמינים כוללים חולשה, עייפות וחיוורון, ירידה בכמות השתן, בחילות והקאות, בצקות בפנים ובגפיים, יתר לחץ דם, שטפי דם ודימומים עוריים קטנים (פטכיות), ולעיתים סימנים של פגיעה באיברים נוספים. האבחנה מאתגרת משום שהממצאים דומים לאלה של HELLP ושל TTP, ונדרשת שלילה מהירה שלהם.
הטיפול המרכזי במחלה המתווכת על ידי מערכת המשלים הוא חסימת המשלים באמצעות נוגדנים ייעודיים, לצד טיפול תומך בתפקוד הכליות. טיפול הבחירה הוא על ידי הנוגדן החד- שבטי Eculizumab. טיפול זה עוצר את התהליך, ומשפר את הסיכוי להתאוששות כלייתית. בנוסף, יש לבצע ניטור של התפקוד הכלייתי עם שימוש בדיאליזה במקרה הצורך, איזון לחץ דם, נוזלים ואלקטרוליטים. זיהוי מוקדם חיוני למניעת נזק כלייתי בלתי הפיך. הטיפול אינו כולל בהכרח ילוד, שכן סיום ההריון לא מביא לריפוי המחלה.
תסמונת אנטי־פוספוליפידית קטסטרופלית (Catastrophic Antiphospholipid Syndrome -CAPS)
תסמונת אנטי־פוספוליפידית קטסטרופלית היא סיבוך נדיר וחמור במיוחד של תסמונת אנטי־פוספוליפידית, מחלה אוטואימונית שבה נוגדנים עצמיים מגבירים את הנטייה להיווצרות קרישי דם. בניגוד לצורות השכיחות יותר של המחלה, CAPS מתאפיינת בהתפתחות מהירה של קרישי דם בכלי דם קטנים במספר איברים במקביל, עד לכשל רב־מערכתי. הריון, לידה, זיהומים וניתוחים עלולים לשמש גורמים מעוררים, במיוחד בנשים עם תסמונת אנטי־פוספוליפידית ידועה מראש או נטיה לכך. יחד עם זאת חשוב לציין, שמצב זה הינו נדיר מאוד ויכול להופיע בפחות מ-1% מהנשים עם תסמונת אנטי-פוספוליפידית.
ההסתמנות משתנה בהתאם לאיברים המעורבים ויכולה לכלול קוצר נשימה, כאבים בחזה, כאבי בטן עזים, ירידה בכמות השתן, בלבול, הפרעות ראיה או תסמינים נוירולוגיים אחרים, פרכוסים, ושינוי בצבע העור. במקרים חמורים יכולים להתפתח אי ספיקת כליות, שבץ או פגיעה מוחית, פגיעה לבבית, הפרעות קרישה וכשל רב מערכתי.
האבחנה מבוססת על מעורבות רב־איברית בתוך ימים ספורים, עדות לפקקת ובדיקת דם אשר מראה נוכחות נוגדנים אנטי־פוספוליפידים ברמה גבוהה. במקביל יכולה להופיע ירידה ברמת הטסיות, אנמיה המוליטית (עם הרס תאי דם), וסימנים מעבדתיים לפגיעה בתפקוד האיברים. הטיפול מחייב פעולה מהירה ומשולבת הכוללת נוגדי קרישה, סטרואידים במינון גבוה, החלפת פלזמה ו/או אימונוגלובולינים תוך־ורידיים. בדרך כלל, הטיפול יבוצע במסגרת יחידה של טיפול נמרץ. למרות נדירותה, זו מחלה שחשוב להכיר משום שהיא עלולה להידמות למצבי חירום אחרים בהריון, ויכולה להיות מסכנת חיים. כאשר החשד הקליני גבוה, אין להמתין לאבחנה מלאה ומדוייקת טרם התחלת טיפול.
קרישה תוך־כלית מפושטת (Disseminated Intravascular Coagulation- DIC)
DIC היא תסמונת חמורה ומסכנת חיים שבה מתרחשת הפעלה בלתי מבוקרת ומפושטת של מערכת הקרישה. כתוצאה מכך נוצרים קרישי דם זעירים בכלי הדם, במקביל לצריכה מוגברת של טסיות וגורמי קרישה. התוצאה עלולה להיות שילוב מסוכן של פגיעה באספקת הדם לאיברים, לצד דימומים קשים.
DIC אינה מחלה עצמאית, אלא סיבוך של מצב רפואי אחר. היא גם אינה ייחודית להריון, ותמיד תהיה משנית למצב רפואי אחר. בהריון, התסמונת עלולה להתפתח בעקבות מצבים מיילדותיים כגון היפרדות שליה, תסחיף מי שפיר, דימום מסיבי, רעלת הריון חמורה, מוות תוך רחמי של עובר, ספסיס או כבד שומני חריף של ההריון. מחלה זו בהריון יכולה להתפתח במהירות רבה יותר, ולהוות סכנה מיידית לחיי האם והעובר.
ההסתמנות כוללת דימום שאינו נפסק ואינו נשלט, כגון דימום רחמי משמעותי לאחר לידה, דימום מריריות, דימום מאתרי דקירה או ניתוח, ירידה בלחץ הדם ולעיתים סימנים של כשל איברים. בבדיקות הדם ניתן למצוא ירידה במספר הטסיות וברמת הפיברינוגן, הארכה של זמני הקרישה ועלייה בתוצרי פירוק פיברין. חשוב לזכור שרמות הפיברינוגן עולות באופן טבעי בהריון, ולכן גם רמה מעט נמוכה אשר נחשבת תקינה מחוץ להריון עשויה להעיד על צריכה משמעותית של גורמי קרישה ועל התפתחות DIC.
הטיפול מחייב התערבות מיידית, ומבוסס על שני עקרונות מרכזיים: זיהוי בטיפול מיידי בגורם שהביא ל- DIC, לצד מתן מוצרי דם ותיקון הפרעת הקרישה.
תסמונת המופגוציטית (Hemophagocytic Lymphohistiocytosis -HLH)
HLH היא תסמונת דלקתית נדירה ומסכנת חיים, הנגרמת מהפעלה בלתי מבוקרת של מערכת החיסון ומהפרשה מוגברת של ציטוקינים דלקתיים. במצב זה תאי מערכת החיסון, ובעיקר תאים לימפוציטים מסוג T ומאקרופגים- מופעלים בעוצמה ללא יכולת להפסיק את התגובה הדלקתית. התוצאה היא תגובה דלקתית מערכתית קשה, המכונה גם "סערת ציטוקינים", העלולה לפגוע בכבד, במח העצם, במערכת העצבים ובאיברים נוספים. קיימות שתי צורות למחלה- משפחתית, אשר נגרמת מהפרעה גנטית, ושניונית- אשר מתפתחת בעקבות גורם מעורר כגון זיהום, מחלה אוטואימונית או ממאירות. צורה זו היא הרלוונטית להריון. במהלך ההריון מתרחשים שינויים משמעותיים בויסות מערכת החיסון. במקרים נדירים, שינויים אלה יכולים לתרום להתפחות תגובה דלקתית בלתי מבוקרת, ובמיוחד בנוכחות גורם מעורר נוסף. הגורמים האפשריים הם בין היתר זיהומים נגיפיים כגון EBV או CMV, מחלות אוטואימוניות כמו לופוס, ולעיתים גורמים אשר מושרים על ידי ההריון עצמו.
התסמינים כוללים חום ממושך וגבוה ללא גורם זיהומי ברור, חולשה קשה, הדרדרות במצב הכללי, הגדלת כבד וטחול, ובמקרים חריגים אי ספיקת כבד, הפרעות הכרה, פרכוסים, מצוקה נשימתית וכשל רב מערכתי.
בדיקות הדם עשויות להדגים ירידה בספירות תאי הדם, עלייה ניכרת בפריטין לרמות גבוהות מאוד, הפרעות בתפקודי הכבד, רמות טריגליצרידים גבוהות וירידה בפיברינוגן. האבחנה מורכבת משום שהמחלה עלולה להידמות לספסיס, ל־HELLP או למחלות דלקתיות אחרות. הטיפול מחייב זיהוי הגורם, דיכוי מבוקר של התגובה החיסונית ולעיתים טיפול המטולוגי ייעודי. עיכוב באבחנה עלול לאפשר התקדמות מהירה לכשל רב־מערכתי. יילוד אינו בהכרח מביא להחלמה מ HLH, ולכן ההחלטה על מועד הלידה חייבת להיות מותאמת לגיל ההריון ומצב האם והעובר. אחד האתגרים הקשים הוא שמחלה זו יכולה להראות כמו זיהום קשה, בעוד שהבעיה העיקרית היא תגובה בלתי מבוקרת (לעיתים לזיהום). לכן, במקרים של אישה בהריון או לאחר לידה עם חום ממושך, הדרדרות כללית, ירידה בספירות הדם ופריטין גבוה במיוחד שאינה משתפרת למרות טיפול מתאים בזיהום- יש לשקול את האפשרות של HLH.
מצבי חירום תוך- בטניים
קרע של מפרצת בעורק הטחול
מפרצת בעורק הטחול היא התרחבות מקומית ובלתי תקינה של דופן העורק המספק דם לטחול. קרע של מפרצת כזו הוא מצב חירום נדיר ביותר, אך מסכן חיים, שעלול לגרום לדימום תוך בטני מסיבי והדרדרות מהירה. להריון יש קשר מיוחד למצב זה, שכן הריון הוא גורם סיכון מוכר לקרע של מפרצת בעורק הטחול. הגורמים לכך הם שילוב בין השפעות הורמונליות על חוזק דופן כלי הדם לבין העלייה בנפח הדם ובזרימה בכלי הדם הבטניים. קרע של מפרצת בעורק הטחול בהריון מתרחש בעיקר בשליש השלישי, אך יכול להופיע גם בשלבים אחרים של ההריון ובמשכב הלידה.
התסמינים כוללים כאב פתאומי וחזק בבטן העליונה או בצד שמאל, לעיתים עם הקרנה לכתף שמאל, חולשה, סחרחורת, בחילות, עילפון, דופק מהיר, ירידה בלחץ הדם ואובדן הכרה. בחלק מהמקרים מתרחש תחילה דימום מוגבל, שלאחריו מופיעה הפוגה זמנית לפני התפתחות דימום מסיבי. תופעה זו נקראת "Double Rupture", והיא מתאפיינת בארוע של כאב, חולשה ודופק מהיר, עם תקופה של יציבות יחסית לפני התפרצות הדימום הגדול יותר.
האבחנה מחייבת חשד קליני גבוה, ובעיקר באישה בהריון עם הלם על רקע אובדן דם וכאב בטן ללא עדות למקור מיילדותי. האבחנה מתבצעת באמצעות הדמיה דחופה- אולטרסאונד בטן יכול לזהות נוזל חופשי בחלל הבטן, CT אנגיוגרפיה יכול לזהות את מקור הדימום אם המטופלת יציבה מספיק לביצוע הבדיקה. במטופלת שאינה יציבה לעיתים אין זמן להשלים את הבירור, ונדרש ניתוח לפתיחת בטן דחופה. הטיפול מחייב החייאה, מתן מוצרי דם ועצירה מיידית של הדימום באמצעות ניתוח או התערבות אנדו־וסקולרית מתאימה.
דלקת לבלב חריפה
דלקת לבלב חריפה היא מחלה דלקתית המתפתחת בעקבות פגיעה בתאי הלבלב והפעלה מוקדמת של אנזימי עיכול בתוך הרקמה. בהריון, שכיחות המחלה מוערכת באחד מכל 1000-5000 הריונות, והתקופה השכיחה ביותר היא במחצית השניה של ההריון או בסמיכות ללידה. הגורם השכיח ביותר לדלקת לבלב הוא מחלת אבני מרה, הנתונה להשפעת ההורמונים על הרכב המרה ועל התרוקנות כיס המרה. גורם חשוב נוסף הוא עלייה משמעותית ברמות הטריגליצרידים, שעשויה להחמיר במהלך ההריון ולעיתים להגיע לערכים המסכנים את הלבלב.
התסמין האופייני הוא כאב חזק ומתמשך בבטן העליונה, לעיתים עם הקרנה לגב, המלווה בבחילות ובהקאות. במקרים חמורים יכולה להופיע ירידה בלחץ הדם, קשיי נשימה ועד סימני הלם. בהריון האבחנה עלולה להתעכב כיוון שבחילות, הקאות וכאבי בטן יכולים להופיע גם במצבים שכיחים יותר.
האבחנה מתבססת על התמונה הקלינית, עלייה באנזימי הלבלב עמילאז וליפאז, וממצאים אופייניים בבדיקות הדמיה. אולטרסאונד בטן הוא בדיקת הדמיה שכיחה בהריון, אשר יכולה לזהות אבני מרה והרחבת דרכי מרה. במידת הצורך, אפשר להתקדם לאמצעי הדמיה נוספים כגון CT MRI או MRCP. מרבית המקרים קלים יחסית ומטופלים שמרנית עלי ידי נוזלים, טיפול בבחילות ובכאב, הגבלת תזונה, אנטיביוטיקה במידת הצורך, וטיפול בגורם. במקרים חמורים עלולים להתפתח נמק של הלבלב, תגובה דלקתית מערכתית, אי־ספיקת כליות וכשל נשימתי. מקרים אלה מצריכים השגחה בטיפול נמרץ, ולעיתים יש צורך בהתערבות אנדוסקופית או כירורגית. שיעורי לידה מוקדמת משנית לתחלואה בדלקת לבלב חריפה עומדים על כ- 12-30%, עם עליה אף בסיכון לאובדן ההריון. יילוד וסיום ההריון אינו הכרחי בכל המצבים ואינו מטפל בתהליך הדלקתי בלבלב.
חסימת מעיים או וולוולוס בהריון
חסימת מעיים היא מצב חירום כירורגי, שבו מעבר התוכן במעי נחסם באופן חלקי או מלא, ואילו וולוולוס הוא פיתול של מקטע מעי סביב עצמו, העלול לגרום לחסימת מעי וגם למנוע את אספקת הדם למעי. כאשר החסימה אינה מטופלת בזמן, היא עלולה לגרום להתרחבות של לולאות מעי, הפרעה באספקת הדם לדופן המעי, לנמק ואף להתנקבות ודליפת תוכן המעי לחלל הבטן עם דלקת חמורה ואף ספסיס.
מדובר במצבים שאינם ייחודיים להריון, אך השינויים האנטומיים הנגרמים על ידי הרחם הגדל עשויים להשפיע על הופעתם ועל אופן הסתמנותם. הידבקויות תוך בטניות בנשים אשר עברו ניתוחי בטן ואגן קודמים הן הגורם השכיח ביותר לחסימת מעי דק בהריון.
התסמינים האופייניים כוללים כאבי בטן משמעותיים, לעיתים התקפיים, הקאות, תפיחות בטנית והיעדר מעבר גזים או יציאות. האתגר האבחנתי הוא שבהריון, חלק מהתסמינים עלולים להיחשב בטעות לתופעות שכיחות של מערכת העיכול.
האבחנה מתבססת על בדיקה קלינית והדמיה, באמצעות MRI או CT לפי הצורך והדחיפות. הטיפול תלוי בגורם החסימה ובמצב המעי. אם החסימה נגרמה מהידבקויות, כאשר המטופלת יציבה ואין סימנים של איסכמיה למעי, אפשר להתחיל עם טיפול שמרני אשר כולל צום זמני, נוזלים וריקון הקיבה באמצעות זונדה. בתסביב מעי הטיפול דחוף במיוחד, ובדרך כלל נדרשת התרה של התסביב. כאשר קיים נמק של מעי, יש צורך בכריתת המקטע שנפגע.
קרע של הרחם
קרע רחמי הוא מצב חירום מיילדותי שבו מתרחשת פגיעה בשלמות דופן הרחם, העלול לגרום לדימום משמעותי, עם סכנת חיים לאם ולעובר. קרע מלא מערב את כל שכבות דופן הרחם, ולעיתים העובר או השליה עלולים לצאת לחלל הבטן. קרע חלקי (דהיסנס) מערב את שכבות השריר, אולם הסרוזה (רקמת הציפוי השקופה העוטפת את הרחם מבחוץ) נותרת שלמה. מרבית המקרים מתרחשים במהלך הלידה, בעיקר בנשים עם צלקת רחמית מניתוח קיסרי קודם או מניתוח אחר בשריר הרחם כגון ניתוח לכריתת שרירן, אך במקרים נדירים קרע רחמי עלול להתרחש גם במהלך ההריון עצמו ללא קשר ללידה, או ברחם ללא צלקת ניתוחית. גורמי סיכון נוספים כוללים השראת לידה או הגברת צירים בנוכחות צלקת רחמית, רקע של צלקת רחמית אורכית, לידה חסומה או מאוד ממושכת, ולדנות גבוהה מאוד, טראומה בטנית משמעותית כמו לאחר תאונת דרכים, והפרעות שלייתיות חודרניות (שליה נעוצה) עם חדירה עמוקה ונרחבת של השליה לדופן הרחם. הסיכון גבוה יותר ככל שקיים מספר רב יותר של ניתוחים קיסריים בעבר. הסיכון לקרע רחמי במהלך לידה עומד על כ 0.5% לאחר ניתוח קיסרי אחד, 1.5-2% בלידה לאחר שני ניתוחים קיסריים או בלידה לאחר ניתוח בה נעשה שימוש בתרופות לזירוז הלידה.
הביטוי הקליני השכיח והחשוב ביותר הוא שינוי פתאומי בדופק העובר, לרוב ברדיקרדיה ממושכת. סימנים נוספים יכולים להיות כאב בטן חריג, כאב באזור הכתפיים, דימום נרתיקי, הפסקה או שינוי בפעילות הצירים, שינוי צורה של הרחם אשר נראה לעין כלפי חוץ, ועליה של ראש העובר באגן. במידה והדימום האמהי הוא משמעותי, יתכנו גם עליה בדופק, ירידה בלחץ הדם, חיוורון, חולשה ועילפון.
חשוב להדגיש כי התסמינים האימהיים אינם מופיעים בהכרח בשלבים הראשונים. האבחנה מבוססת בעיקר על חשד קליני, ולעיתים מאושרת רק במהלך הניתוח. הטיפול מחייב ניתוח חירום מיידי, הכולל חילוץ העובר, שליטה בדימום ותיקון הקרע הרחמי. זיהוי מהיר והתערבות מיידית חיוניים להפחתת הסיכון לתחלואה קשה של האם והעובר.
הריון חוץ רחמי- הריון אקטופי
הריון חוץ רחמי הוא מצב שבו הביצית המופרית משתרשת ומתחילה להתפתח מחוץ לחלל הרחם, לרוב באחת החצוצרות אך לעיתים גם בשחלה, בצוואר הרחם, בצלקת של ניתוח קיסרי קודם או בחלל הבטן. מאחר שאיברים אלה אינם מותאמים להתפתחות הריון, גדילת רקמת ההריון עלולה לגרום לפגיעה ברקמות הסמוכות ולדימום פנימי. כאשר מתרחש קרע של החצוצרה או של הרקמה בה השתרש ההריון, עלול להתפתח דימום מסיבי לחלל הבטן, הלם ואף מוות אימהי ללא טיפול מיידי. הריון חוץ רחמי מתרחש בכ-1-2% מכלל ההריונות, ושכיחותו משתנה בהתאם לגורמי הסיכון.
גורמי הסיכון להריון חוץ רחמי כוללים הריון חוץ רחמי בעבר, ניתוחים בחצוצרות, רקע של מחלה דלקתית באגן בין היתר בעקבות מחלות מין שונות, טיפולי פוריות והפריה חוץ גופית, עישון, גיל אימהי מתקדם, והריון בנוכחות התקן תוך רחמי. חשוב לציין, כי התקן מפחית את הסיכון הכולל להריון, עם זאת כאשר מתרחש הריון למרות ההתקן עולה ההסתברות היחסית כי מדובר בהריון חוץ רחמי. בחלק ניכר מהמקרים לא מזוהה גורם סיכון ידוע.
התסמינים מופיעים בדרך כלל בשליש הראשון להריון וכוללים כאבי בטן או אגן, לעיתים חד־צדדיים, דימום נרתיקי, חולשה, חיוורון, דופק מהיר ותחושת עילפון. בחלק מהמקרים הריון חוץ רחמי יתגלה עוד לפני הופעת תסמינים, אולם מצד שני הריון חוץ רחמי יכול גם להיקרע ולדמם לחלל הבטן עוד טרם גילוי ההריון ובנוכחות רמת בטא נמוכה. האבחנה מבוססת על שילוב של בדיקת אולטרסאונד וגינלי למיקום ההריון ובדיקת β-hCG בדם, אולם חשד גבוה מאוד עולה גם בנוכחות בדיקת אולטרסאונד בטני אשר מדגימה נוזל רב בבטן בנוכחות בדיקת הריון חיובית. הטיפול תלוי במיקום ההריון, בגודלו, ברמות β-hCG ובמצבה הקליני של האישה, ויכול לכלול מעקב בלבד במקרים נבחרים, טיפול תרופתי במתוטרקסט או התערבות כירורגית. כאשר קיים חשד לקרע של הריון חוץ רחמי או לדימום תוך בטני משמעותי, מדובר במצב חירום המחייב התערבות ניתוחית דחופה.
מצבי חירום זיהומיים, מטבוליים ואנדוקריניים
אמניוניטיס- זיהום בתוך הרחם ומי השפיר
אמניוניטיס היא דלקת זיהומית של חלל מי השפיר, המערבת את הקרומים, לעיתים השליה ואף את העובר. תהליך זה מתפתח לרוב בעקבות זיהום עולה על ידי חדירת חיידקים ממערכת המין התחתונה אל חלל הרחם, בדרך כלל לאחר ירידת מים אולם הוא יכול להתפתח גם כאשר קרומי השפיר שלמים. דרכי מעבר נוספות ונדירות יותר הן מעבר חיידקים מאיברים סמוכים, מעבר מדם האם דרך השליה, או בהחדרה ישירה על ידי פעולה פולשנית כגון דיקור מי שפיר. מדובר בסיבוך מיילדותי משמעותי, אשר עלול לגרום ללידה מוקדמת, זיהום של העובר והילוד, ובמקרים חמורים לספסיס אימהי עד לכדי סכנת חיים. הזיהום עלול להופיע במהלך ההריון או הלידה, והסיכון להתפתחותו עולה במיוחד לאחר ירידת מים ממושכת, ירידת מים מוקדמת, בלידה ממושכת, ובנוכחות זיהומים במערכת המין. אולם, מצב של אמניוניטיס יכול להתפתח גם ללא כל גורמי סיכון ברורים או ידועים.
התסמין המרכזי הוא חום אימהי, שעשוי להיות מלווה בטכיקרדיה (דופק מהיר) אימהית או עוברית, רגישות של הרחם, הפרשה נרתיקית או רחמית בעלת ריח חריג ועליה במדדי דלקת בדם. עם זאת, לא כל המקרים מלווים בתסמינים אופייניים, והאבחנה היא בעיקר קלינית. אבחנה וודאית יכולה להתבסס על ממצאים בדיקור מי שפיר או על תרבית השליה לאחר הלידה. במקרים חמורים הזיהום עלול להתקדם לספסיס אימהי, להלם ספטי ולשינויים במצב ההכרה. מבחינת העובר, זיהום במי השפיר יכול לגרום לתגובה דלקתית חמורה, ספסיס, דלקת ריאות, דלקת קרום המוח עד לכדי מוות של העובר או הילוד, כתלות בין היתר גם בשבוע ההריון בו נולד.
הטיפול כולל מתן מהיר של אנטיביוטיקה תוך ורידית, ניטור מצב האם והעובר וקידום הלידה בהתאם לנסיבות המיילדותיות תחת השגחה וטיפול תומך. חשוב להדגיש כי אמניוניטיס כשלעצמה אינה מהווה התוויה לניתוח קיסרי, וההחלטה על אופן היילוד מתקבלת בהתאם למצב האם, העובר והתקדמות הלידה.
פיאלונפריטיס- דלקת כליות חריפה, ואורוספסיס
דלקת כליות חריפה היא זיהום חיידקי של רקמת הכליה, הנגרם בדרך כלל מהתפשטות חיידקים מדרכי השתן התחתונות כלפי מעלה אל הכליות. שכיחות דלקת כליות בהריון עומדת על כ 0.5-2% מההריונות, כאשר מרבית המקרים מתרחשים בשליש השני או השלישי. בהריון מדובר באחד הזיהומים המשמעותיים ביותר, אשר עלול במקרים חמורים להתקדם לאלח דם אשר מקורו בדרכי השתן (אורוספסיס), להלם ספטי וכשל רב מערכתי. דלקת כליות חריפה יכולה להתרחש בכל שלבי החיים, אולם היא מופיעה בשכיחות מוגברת בהריון בשל שינויים אנטומיים ופיזיולוגיים במערכת השתן, המגבירים את הסיכון להתפשטות הזיהום מהשלפוחית אל הכליות. פרוגסטרון גורם להרפיית השרירים החלקים ולהאטה בתנועת השופכנים, והרחם הגדל עלול להפעיל לחץ על דרכי השתן ולגרום להאטה בניקוז השתן. לעיתים, גם נוכחות חיידקים בשתן אשר אינה גורמת תסמינים, עלולה להתקדם לזיהום של הכליות. החיידק השכיח ביותר הגורם לדלקות אלה בהריון הוא חיידק מערכת העיכול E Coli, האחראי לכ 70-80% ממקרי דלקות הכליה בהריון.
התסמינים כוללים חום, צמרמורות, כאבים במותן- לרוב חד צדדיים, בחילות והקאות, חולשה והרגשה כללית רעה, ולעיתים צריבה או תכיפות במתן שתן. במקרים חמורים הזיהום עלול להתפשט למחזור הדם ולגרום לספסיס אשר מתבטא בדופק מהיר, ירידה בלחץ הדם, נשימה מהירה, בלבול וירידה בתפוקת השתן.
האבחנה מתבססת על בדיקות שתן ותרבית, בדיקות דם לזיהוי מדדי דלקת, תרביות דם, ולעיתים אולטרסאונד לכליות ודרכי השתן. הטיפול כולל בדרך כלל אשפוז ומתן אנטיביוטיקה תוך ורידית, נוזלים וניטור מצב האם והעובר. כאשר קיימת חסימה של מערכת השתן יחד עם זיהום, ייתכן צורך בניקוז דחוף של הכליה.
דלקת קרום המוח ודלקת המוח- מנינגיטיס ומנינגו-אנצפליטיס
דלקת קרום המוח (מנינגיטיס) היא מחלה זיהומית או דלקתית הפוגעת בקרומים העוטפים את המוח וחוט השדרה, ואילו מנינגו-אנצפליטיס מערבת גם את רקמת המוח עצמה. מחלות אלו נגרמות לרוב על ידי זיהום חיידקי או נגיפי. במקרים חמורים יכולים להתפתח בצקת מוחית, פרכוסים, פגיעה נוירולוגית בלתי הפיכה וסכנת חיים. דלקת קרום המוח ודלקת המוח יכולות להופיע בכל שלבי החיים, ואין ראיות ברורות לכך שההריון עצמו מעלה את הסיכון לדלקת קרום המוח. עם זאת, ההריון מגביר את הסיכון למחוללים מסויימים של המחלה, ובראשם החיידק ליסטריה- Listeria Monocytogenes. סיכון זה נובע מהשינויים בתגובה החיסונית האימהית המגבירים את הרגישות לזיהום פולשני בליסטריה. החיידק מועבר בעיקר באמצעות מזון מזוהם כגון מוצרי חלב לא מפוסטרים או מזונות אשר לא נשמרו כראוי, עלול לחדור לזרם הדם, להגיע למערכת העצבים המרכזית ואף לחצות את השליה ולגרום לזיהום עוברי, ללידה מוקדמת או לאובדן הריון.
התסמינים האופייניים כוללים חום, כאבי ראש עזים, קשיון עורף, בחילות והקאות, רגישות לאור (פוטופוביה), בלבול, שינוי במצב ההכרה, שינויים בהתנהגות, פרכוסים או תסמינים נוירולוגיים אחרים. חשוב לדעת כי בליסטריוזיס בהריון המחלה האימהית עשויה להתבטא בתחילה בתסמינים קלים ולא ספציפיים, אף שבמקביל עלולה להתפתח פגיעה עוברית משמעותית.
האבחנה מחייבת הערכה דחופה הכוללת בדיקה נוירולוגית, בדיקות דם ותרביות דם, ובדרך כלל גם ניקור מותני לבדיקת נוזל המוח והשדרה. לעיתים נדרשת גם הדמיה של מוח, בעיקר במקרים בהם עולה חשד ללחץ תוך גולגלתי מוגבר או לתהליך מוקדי. חשד למנינגיטיס חיידקית מחייב התחלת טיפול אנטיביוטי תוך ורידי באופן מיידי, ללא המתנה להשלמת הבירור. בהריון, יש להקפיד על כיסוי מתאים לליסטריה באמצעות האנטיביוטיקה אמפיצילין. במקרים של חשד לאנצפליטיס נגיפית, ובמיוחד לזיהום בהרפס, יש להוסיף טיפול מוקדם באציקלוביר תוך ורידי. במקביל נדרש טיפול תומך, ניטור רציף, וטיפול למניעת פרכוסים. אבחון מהיר והתחלת טיפול אנטיביוטי ואנטי נגיפי מתאימים חיוניים למניעת סיבוכים חמורים אצל האם והעובר.
קטואצידוזיס סוכרתית (DKA- Diabetic Ketoacidosis)
קטואצידוזיס סוכרתית היא מצב חירום מטבולי הנגרם מחסר משמעותי באינסולין, אשר מוביל לפירוק מוגבר של שומנים ולהצטברות גופי קטון חומציים בדם. גופי קטון אלה עלולים לגרום להתייבשות קשה, הפרעות אלקטרוליטריות, ולפגיעה בתפקוד איברים. קטואצידוזיס סוכרתית מתרחשת בעיקר אצל נשים אשר חולות בסוכרת טרום הריונית מסוג 1, כלומר סוכרת אשר נגרמת מאי יכולת הלבלב לייצר אינסולין. במקרים נדירים מאוד, מצב זה יכול להתרחש גם בנשים עם סוכרת מסוג 2 (מצב של תנגודת לאינסולין) או אפילו סוכרת הריון GDMA2 ובמיוחד אם מתקיים גורם מעורר.
במהלך ההריון, קטואצידוזיס עלולה להתפתח במהירות רבה יותר ובקלות רבה יותר מאשר מחוץ להריון, ולעיתים גם בנוכחות רמות סוכר שאינן גבוהות במיוחד ואפילו תקינות. מצב המכונה Euglycemic DKA. מספר שינויים פיזיולוגיים בהריון מגבירים את הנטיה להתפתחות של סיבוך זה: עליה מובנית בתנגודת לאינסולין, נטיה מוגברת לקטוזיס, ירידה ביכולת הגוף להתמודד עם עומסי חומצה, ועליה בצריכת גלוקוז על ידי השליה והעובר. גורמים אשר יכולים לתרום להתפתחות קטואצידוזיס כוללים זיהומים שונים, הקאות ממושכות, מינון לא מספק של אינסולין, טיפול בסטרואידים, ומצבי סטרס משמעותיים.
התסמינים עלולים להתפתח תוך שעות וכוללים בחילות, הקאות, כאבי בטן, צמא, השתנה מרובה, חולשה, נשימה מהירה ועמוקה, ריח אצטון מהפה, דופק מהיר, ולעיתים שינוי במצב ההכרה. DKA מסוכנת גם לעובר, בעיקר עקב השינויים המטבוליים וההמודינמיים אצל האם. בנוסף עלולה להיגרם גם חמצת אצל העובר, עם הפרעה באספקת החמצן.
האבחנה מבוססת על בדיקות דם אשר ידגימו חומציות מוגברת, רמות קטונים גבוהות, רמת סוכר גבוהה, ושינויים ברמת האלקטרוליטים. קטואצידוזיס סוכרתית בהריון מחייבת אשפוז, מתן נוזלים, אינסולין, תיקון הפרעות אלקטרוליטריות, מתן גלוקוז תוך ורידי על פי הצורך, וזיהוי וטיפול בגורם המעורר. כל זאת יבוצע תוך ניטור הדוק של האם והעובר. לא קיימת התוויה לילוד מיידי, ויש להתמקד תחילה בייצוב האם. ההחלטה על יילוד מתקבלת בהתאם למצב העובר וגיל ההריון, במיוחד אם קיימת מצוקה עוברית אשר לא מסתדרת למרות טיפול מתאים.
תסמונת שיהן- Sheehan Syndrome
תסמונת שיהן היא מצב נדיר מאוד בו מתפתחת פגיעה איסכמית בבלוטת יותרת המוח- ההיפופיזה, בעקבות דימום מיילדותי משמעותי במהלך הלידה או אחריה. אובדן דם ניכר או ירידה חדה בלחץ הדם עלולים לפגוע באספקת הדם לבלוטה ולגרום לנמק של הרקמה. כתוצאה מכך, נפגעת הפרשתם של הורמונים חיוניים, ולעיתים אף מתפתחת אי ספיקה רב- הורמונלית מסכנת חיים. אף שנמק של בלוטת יותרת המוח עלול להתפתח גם במצבי הלם או הפרעה קשה באספקת הדם שאינם קשורים להריון, המונח "תסמונת שיהן" מתייחס לפגיעה המתרחשת בהקשר של הריון ולידה בלבד. במהלך ההריון, בלוטת יותרת המוח גדלה באופן משמעותי, מה שמעלה את דרישתה לאספקת דם וחמצן. כאשר מתרחש דימום מיילדותי מסיבי, אספקת הדם לבלוטה עלולה להיפגע בקלות רבה יותר. הפגיעה יכולה להיות חלקית או מלאה, והתמונה הקלינית משתנה בהתאם להיקף הנזק.
אחד המאפיינים הבולטים של התסמונת הוא הופעת התסמינים בסמיכות ללידה. יחד עם זאת, לעיתים האבחנה תתרחש רק חודשים אחרי. התסמינים בשלב החריף נובעים בעיקר מאי ספיקת בלוטת האדרנל, ויכולים לכלול חולשה קשה, בחילות והקאות, ירידה ברמות הסוכר, וירידה בלחץ הדם. בהמשך, יתכנו סימנים אשר נובעים מחסר בהורמונים השונים- היעדר ייצור חלב וקושי משמעותי בהנקה, תת פעילות של בלוטת התריס, היעדר וסת ואי פוריות, ירידה באנרגיה ושינוי בהרכב הגוף. אחד הסימנים המוקדמים והאופייניים ביותר הוא היעדר יצירת חלב לאחר הלידה, לאחר דימום מיילדותי משמעותי.
האבחנה מבוססת על שילוב של סיפור קליני אופייני, תסמינים, בדיקות הורמונליות והדמיה מוחית. MRI של ההיפופיזה בשלבים מוקדמים יכול להדגים שינויים המתאימים לאיסכמיה או נמק, ובהמשך ניתן יהיה לראות אטרופיה של הבלוטה. הטיפול תלוי בחומרת הפגיעה ובחסרים ההורמונליים שהתפתחו. משבר אדרנלי דורש את הטיפול הדחוף ביותר, על ידי מתן סטרואידים, גלוקוז, נוזלים ותיקון הפרעות אלקטרוליטים.
אחרי שכתבתי על 30 מצבי חירום שונים בהריון- מהם הסימנים אשר מצריכים פניה לבדיקה רפואית דחופה?
חשוב לזכור שלא כל תסמין בהריון מעיד על מצב מסוכן, אך ישנם סימני אזהרה שאסור להתעלם מהם ושמחייבים פנייה מיידית להערכה רפואית. אנסה להביא את עיקרם:
- כאב ראש חזק, חריג או מתמשך, במיוחד אם הוא מלווה בטשטוש ראייה או בהפרעות ראייה אחרות
- כאב חזק או פתאומי בבטן, באגן, ברום הבטן או מתחת לצלעות
- כאב בחזה, קוצר נשימה פתאומי או משמעותי
- דפיקות לב הולמות או לא סדירות, ובמיוחד אם מלוות בסחרחורת או בתחושת עילפון
- חולשה פתאומית בצד אחד של הגוף, קושי בדיבור, בלבול, פרכוסים או שינוי במצב ההכרה
- דימום נרתיקי משמעותי
- כאב בטן המלווה בחולשה או בסחרחורת
- ירידה בתנועות העובר
- חום של 38 מעלות ומעלה, במיוחד כאשר הוא מלווה בצמרמורות, בכאב משמעותי, בשינוי במצב ההכרה, בירידת מים, בקוצר נשימה או בהרגשה כללית רעה
- הקאות קשות שאינן מאפשרות שתייה
- ירידה ניכרת בכמות השתן, וכן הופעה פתאומית של בצקת משמעותית בפנים או בידיים
- כאב עז באזור השוק ושריר התאומים, במיוחד אם מלווה בקוצר נשימה או שיעול
- כאב היקפי בבטן עליונה וגב דמוי חגורה
- בחילות, הקאות וחוסר תיאבון מתמשכים על פני מספר ימים
- הופעת צהבת בעור או בלחמיות העיניים
- ארוע החשוד לפרכוס, או אובדן הכרה חולף מלווה תנועות של הגפיים או אי שליטה על סוגרים
אין צורך להמתין להופעת כמה סימנים יחד, וגם אין צורך לדעת מהי האבחנה האפשרית כדי לפנות לבדיקה. כל תסמין חדש, חריג בעוצמתו, מתמשך או כזה שמחמיר במהירות מצדיק התייחסות רפואית, גם אם נדמה שהוא עשוי להיות קשור להריון עצמו. סימני אזהרה אלה חשובים גם בתקופה שלאחר הלידה, שבה עלולים להתפתח חלק ממצבי החירום שתוארו במאמר. במקרים של קוצר נשימה קשה, כאב חזה משמעותי, פרכוס, אובדן הכרה או סימנים לשבץ מוחי- יש להזעיק עזרה רפואית דחופה ולא להסתפק בהמתנה לתור לבדיקה.
תשובות לשאלות נפוצות
כאבים בהריון הם תופעה שכיחה, וברוב המקרים אינם מעידים על סכנה, אך לעיתים כאב הוא סימן האזהרה הראשון למצב חירום רפואי. כאב ראש חזק, פתאומי או חריג עלול להצביע על רעלת הריון, דימום מוחי, פקקת ורידית מוחית (CVST), תסמונת PRES או RCVS; כאב ברום הבטן או מתחת לצלעות מימין עלול להופיע ברעלת הריון חמורה, בתסמונת HELLP, בכבד שומני חריף של ההריון או בפגיעה כבדית; כאב בטן חד ומשמעותי עלול להעיד על הריון חוץ רחמי שנקרע, קרע רחמי, קרע של מפרצת בעורק הטחול או דימום בטני מסיבה אחרת, דלקת לבלב חריפה או חסימת מעיים; כאב בחזה או בגב העליון, במיוחד כשהוא מופיע בפתאומיות, עלול להיות ביטוי לתסחיף ריאתי, לדיסקציה של אבי העורקים או לאירוע לבבי; כאב במותן או בגב התחתון המלווה בחום עלול להעיד על דלקת כליות; ואילו כאב או נפיחות ברגל אחת עלולים להצביע על פקקת ורידים עמוקה. חשוב לזכור שלא רק מיקום הכאב קובע, אלא גם עוצמתו, אופיו, מהירות הופעתו והתסמינים הנלווים אליו. כאב חדש, עז, חריג או מתמשך בהריון, בכל אזור בגוף, מחייב הערכה רפואית דחופה, גם אם אין תסמינים נוספים.
בהחלט. כאבי ראש שכיחים בהריון ולרוב אינם מסוכנים, אך לעיתים כאב ראש הוא הסימן הראשון למצב חירום רפואי. כאב ראש חזק, חדש או חריג, במיוחד אם הוא מופיע בפתאומיות ומגיע לשיא עוצמתו בתוך שניות או דקות, עלול להעיד על דימום מוחי או על תסמונת RCVS, המתאפיינת בכיווץ הפיך של עורקי המוח. כאב ראש משמעותי עלול להופיע גם ברעלת הריון ובסיבוכיה, כגון אקלמפסיה ותסמונת PRES, וכן בפקקת ורידית מוחית (CVST), שבה נוצר קריש דם בוורידי המוח. כאבי ראש קיימים גם בדלקת קרום המוח. סימני אזהרה נוספים הם הפרעות ראייה, הקאות חריגות, חולשה בגפיים, בלבול, פרכוסים או לחץ דם גבוה. כאב ראש פתאומי ועז במיוחד, או כאב ראש המלווה בתסמינים נוירולוגיים, מחייב פנייה מיידית לעזרה רפואית. גם כאב ראש חדש, מתמשך או שונה מכאבי ראש מוכרים מצדיק בדיקה דחופה, ואין להניח שהוא נובע רק משינויים הורמונליים, מיגרנות, עייפות או התייבשות- למרות שגם אלה הן אפשרויות שכיחות וקיימות.
בהחלט. תחושת קוצר נשימה קל שכיחה בהריון, בין היתר בשל השינויים ההורמונליים והפיזיולוגיים המתרחשים בגוף, אך קוצר נשימה פתאומי, משמעותי, מחמיר או כזה המופיע במנוחה עלול להיות סימן למצב חירום רפואי. בין הגורמים המסוכנים ניתן למנות תסחיף ריאתי, קרדיומיופתיה, הפרעות קצב לבביות, אירוע לבבי או יתר לחץ דם ריאתי. קוצר נשימה עלול להופיע גם במצבים זיהומיים קשים, כגון דלקת ריאות או ספסיס. כאשר הוא מלווה בכאב בחזה, בדופק מהיר, בסחרחורת, בעילפון או בקושי לדבר במשפטים שלמים, מדובר בסימן אזהרה משמעותי במיוחד. קוצר נשימה חדש או חריג בהריון מחייב הערכה רפואית דחופה, ובמקרה של קוצר נשימה חמור או פתאומי יש להזעיק עזרה רפואית מיידית.
לא תמיד אפשר לדעת, וזו בדיוק הנקודה החשובה. חלק ממצבי החירום בהריון מתחילים בתסמינים שנראים לכאורה שגרתיים, כמו כאב ראש, כאב בטן, בחילה, חולשה או קוצר נשימה. ההבדל בין תסמין תמים לבין סימן למצב מסכן חיים אינו תמיד ברור, ולעיתים גם לא ניתן לקבוע אותו על סמך התחושה בלבד. סימנים שצריכים לעורר חשד הם הופעה פתאומית של תסמין, כאב חריג בעוצמתו, החמרה מהירה, תסמין שאינו חולף או הופעת כמה תסמינים יחד. עם זאת, גם מצב חירום משמעותי אינו מלווה בהכרח בכאב עז או בסימנים דרמטיים. לכן, אין לצפות מאישה הרה לאבחן את עצמה או להבחין בין עשרות מצבים רפואיים אפשריים. התפקיד שלה הוא לזהות שמשהו חריג קורה ולפנות לעזרה, והתפקיד של הצוות הרפואי הוא לברר אם קיימת סכנה. כאשר מופיע תסמין חדש, משמעותי או מדאיג, עדיף להיבדק ולגלות שהכול תקין מאשר להחמיץ מצב שבו אבחון מוקדם עשוי להציל חיים.
לסיכום – על חבל דק בין פלא החיים לשבריריותם
הריון ולידה הם מהתהליכים הטבעיים והמרגשים ביותר בחיי האדם, אך דווקא משום שהם נתפסים כחלק ממהלך החיים התקין, קל לשכוח עד כמה מורכבת המערכת הפיזיולוגית המאפשרת אותם. שלושים המצבים הרפואיים הנבחרים והחשובים שבחרתי לסקור במאמר הזה ממחישים עד כמה רחב ומגוון עולם מצבי החירום בהריון: חלקם ייחודיים להריון, אחרים עלולים להופיע בכל שלב בחיים, אך מקבלים משמעות שונה ולעיתים מסוכנת יותר בתקופה זו. חשוב לי להדגיש: אין מטרתו של המאמר לעורר פחד. חשוב לזכור כי מרבית ההריונות והלידות מסתיימים בשלום, ורוב המצבים שתוארו כאן הם נדירים עד נדירים מאוד. מטרתו של המאמר היא להזכיר, שגם בתוך תהליך טבעי ובריא עלולים להופיע סימנים שאסור להתעלם מהם, וכי לעיתים ההבדל בין תוצאה טובה לבין אסון טמון בזיהוי מוקדם, בשיקול דעת רפואי ובתגובה מהירה. ואם יום אחד אישה הרה, שלא מרגישה בטוב ומתלבטת אם התסמינים שהיא חווה הם חלק טבעי מההריון או סימן לכך שמשהו אינו כשורה, תגיע במקרה למאמר הזה בחיפוש באינטרנט, ובעקבות הקריאה תחליט לפנות לבדיקה רפואית, שתוביל לאבחון ולטיפול בזמן- אדע שהמאמר הזה השיג את מטרתו. ואם בזכותו תימנע אפילו טרגדיה אחת, הרי שבאתי על שכרי.
עבור הנשים ההרות, המסר הוא להקשיב לגוף, לשאול שאלות ולא להסס לפנות לבדיקה כאשר משהו מרגיש חריג. עבורנו, אנשי ונשות הרפואה, זוהי תזכורת לאחריות העצומה המוטלת עלינו: להישאר ערניים גם לבלתי צפוי, לזהות את מה שמסתתר מאחורי תסמינים שנראים שגרתיים, ולזכור שמאחורי כל אבחנה רפואית עומדים אישה, משפחה וחיים שלמים. כי ברפואה, ובמיוחד ברפואת ההריון והלידה, ידע אינו רק כוח. לפעמים הוא ההבדל בין חיים למוות.