היריון בגיל מאוחר
היריון בגיל מאוחר
בשנים האחרונות, קיימת מגמה של עליה בגיל האישה במועד הכניסה להריון ובלידה- בישראל וגם בשאר העולם. כיום בישראל, כ-5% מכלל הלידות הן של יולדות מעל גיל 40. היכולת של כל אישה לבחור ולתכנן את מהלך החיים המתאים לה היא נפלאה, וטומנת בחובה אפשרויות רבות- פיתוח קריירה, מציאת זוגיות בגיל מבוגר או פרק ב'. עם זאת, ככל שישנה עליה בגיל היולדת כך עולים גורמי הסיכון השונים לסיבוכי הריון, כמו גם שיעור מחלות הרקע של האישה כגון השמנת יתר, יתר לחץ דם, שומני דם גבוהים ועוד. כמו כן, בהריונות בגיל מבוגר עולה הסיכוי להפלות, מומים גנטיים (הקשורים גם לגיל האב), הפרעות בגדילת העובר, לידות מוקדמות, משקל לידה נמוך, סוכרת ורעלת הריון, ואף מוות תוך רחמי וסיבוכי לידה. גם אופן הלידה מושפע מגיל אמהי מבוגר, עם עליה בשיעור ניתוחים קיסריים ובמיוחד כאשר מדובר בלידה ראשונה.
הריון בגיל מבוגר (מעל 40) דורש תשומת לב יתרה למצבה הרפואי הבסיסי של האישה, איזון מחלות רקע וגורמי סיכון, שמירה על בריאותה הכללית ועל תקינות ההריון, הפניה לכל הבדיקות המתאימות, זיהוי הסיבוכים האפשריים מוקדם ככל שניתן, והבאת האישה ללידה בדרך הבטוחה ביותר שיכולה להיות עבורה.
ובאותה נשימה חשוב לציין: למרות הסיכונים, רובן הגדול של נשים בגילים אלה יילדו בהצלחה תינוק בריא.
הריון בגיל מאוחר דורש התייחסות רפואית מדויקת יותר, תכנון מוקדם ולעיתים גם מעקב צמוד יותר במהלך ההריון. מניסיוני כרופאת נשים, נשים רבות מגיעות לבדיקה הראשונה עם הרבה מאוד מידע מהאינטרנט- ולעיתים גם עם חרדה מיותרת. חלק משמעותי מהליווי הרפואי קשור בלעשות סדר במידע, להבין את הנתונים האישיים של כל מטופלת ולבנות תוכנית מעקב מותאמת אישית.
מה נחשב הריון בגיל מאוחר?
בעולם הרפואה נהוג באופן יבש להגדיר הריון מעל גיל 35 כהריון בגיל אמהי מאוחר. מושג זה נקרא AMA- ADVANCED MATERNAL AGE. הסיבה לכך אינה רק הגיל הכרונולוגי, אלא בעיקר השינויים הטבעיים המתרחשים בפוריות האישה והעליה בסיכוני ההריון ככל שהשנים חולפות. הבחירה בגיל 35 אולי נשמעת שרירותית, אולם היא מבוססת על נקודת מפנה בה הסטטיסטיקה מתחילה להשתנות הן מבחינת הפוריות ואיכות הביציות, והן מבחינת העליה בשכיחות סיבוכי ההריון השונים. גיל זה עשוי לגרום לתגובה של הרמת גבה ואני מודה שכרופאה וכאישה, גם אני מרגישה שלא בנוח להגדיר אישה בת 35 או 37 כיולדת בעלת גיל אמהי מבוגר. יתר על כן, עם העליה בגיל היולדות בעשורים האחרונים, יותר ויותר נשים יהיו בגיל זה במועד לידתן הראשונה וכיום מפגש עם יולדות בנות 35-40 בחדר לידה הוא עניין יומיומי ושגרתי לחלוטין. לכן, נוספו גם תתי הגדרות על מנת לדייק את רמת הסיכון והמעקב- גיל אמהי מאוחר מאוד (מעל 40), וגיל אמהי מתקדם קיצוני (מעל 45).
רעיון שחשוב מאוד להבין הוא שלא כל אישה בת 38 או 42 נמצאת באותה נקודת פתיחה רפואית. יש נשים עם רזרבה שחלתית מצוינת ובריאות כללית טובה, ולעומתן נשים צעירות יותר עם אתגרי פוריות או מחלות רקע משמעותיות. לכן, ההתייחסות תמיד צריכה להיות אישית ולא רק לפי התאריך בתעודת הזהות. הגישה הקלינית המודרנית משתדלת להסתכל על הגיל כרצף המשכי ולא כ"קו אדום" שחציה שלו טומנת בחובה סיכון טוטלי והפוך ממה שקיים מעברו השני של הקו. בפועל, שום קו אדום לא נחצה ביום ההולדת ה-35 ואפילו ה-40, אלא מדובר בספקטרום המשכי, ארוך ורציף, אשר מלבד הגיל מושפע גם מגורמים רבים נוספים.
במרבית המקרים שאני רואה בקליניקה, נשים אשר מגיעות מוכנות, מבצעות בירור מוקדם וייעוץ טרום הריוני, ומקפידות על מעקב מסודר- מצליחות לעבור את ההריון בצורה טובה מאוד. אני מאמינה גדולה שידע הוא כוח, ובשל כך דווקא הידיעה מראש של הסיכונים האפשריים מאפשרת ניהול נכון ובטוח של ההריון והלידה.
כיצד משפיע הגיל על הפוריות?
ירידה בכמות ובאיכות הביציות
בשונה מגברים אשר מייצרים זרע במהלך כל החיים, נשים נולדות עם כל מאגר הביציות אשר יהיה להן להמשך חייהן (כ 1-2 מיליון בלידה). מספר זה הולך ויורד בהתמדה לאורך החיים, ומסתיים בגיל המעבר. קצב הירידה משתנה לאורך החיים, אולם סביב גיל 35 קצב הירידה בכמות הביציות מואץ, ומגיל 40 קיימת ירידה חדה נוספת במספר הביציות הנותרות.
בנוסף לירידה בכמות, עם ההתבגרות קיימת גם ירידה באיכות הביציות. ככל שהזקיקים בשחלה מתבגרים, עולה השכיחות של טעויות בחלוקת התא, מה שתורם לכך שליותר ביציות יהיה מספר כרומוזומים לא תקין. שינויים אלה מתבטאים בירידה בשיעורי ההפריה וההשרשה, עליה משמעותית בשיעור ההפלות הטבעיות (במיוחד בשליש הראשון), ועליה בסיכון להפרעות כרומוזומליות.
למרות אותה ירידה בשיעורי הפוריות, אין נקודה חדה אחת בה הפוריות נעלמת, ולכן גם בגילאים מאוחרים ניתן להרות באופן טבעי, אם כי בשיעורים נמוכים יותר.
הסיכוי להריון ספונטני לחודש אחד בו מתקיימים יחסי מין במועד המתאים הוא 20-25% בשנות העשרים, 10-15% בגיל 35, 5% בגיל 40, ונמוך מ 1-2% מגיל 43-44.
השפעת הגיל על טיפולי פוריות
גם בטיפולי פוריות לגיל יש משמעות. הסיכוי להצלחה בטיפולי IVF מושפע באופן ישיר מאיכות הביציות ומהרזרבה השחלתית. טיפולי פוריות אמנם נועדו להתגבר על קשיים וחסמים בכניסה להריון, אולם הם אינם יכולים להחזיר את גיל הביציות לאחור. ככל שהרזרבה השחלתית נמוכה יותר, כך התגובה לגירוי ההורמונלי קטנה יותר. במצב זה, נשאבות פחות ביציות בכל מחזור טיפול, האיכות שלהן פחותה כיוון שגם היא מושפעת מהגיל- וכתוצאה אפשר להפיק פחות עוברים תקינים הזמינים להחזרה לרחם. שיעורי ההצלחה ב IVF נמדדים על ידי לידות חי למחזור טיפול. גם שיעור זה יורד משמעותית עם הגיל, עם שינוי חד במיוחד סביב גיל 40.
הריון בגיל מאוחר – מהם הסיכונים האפשריים?
עוד טרם דיברנו על הסיכונים, זה המקום להדגיש: רוב ההריונות בגיל מבוגר מסתיימים בלידה תקינה ובריאה. יחד עם זאת, קיימים מספר סיכונים רפואיים ששכיחותם עולה עם הגיל. נפרט כאן את הסיכונים לפי שלבי ההריון השונים.
סיכון מוגבר להפרעות כרומוזומליות וגנטיות
לא רק המספר, אלא גם איכות הביציות יורדת באופן טבעי עם השנים. דבר זה מעלה את השכיחות של טעויות בחלוקת התא. הסיכון המדובר ביותר ואחד השכיחים הוא תסמונת דאון, אשר נובע בשל נוכחות שלושה עותקים של כרומוזום 21 בעובר. במצב טבעי, העובר אמור לקבל עותק של כל כרומוזום מכל הורה, אולם בגיל מבוגר קיים סיכון גבוה יותר לבעיה בחלוקה, כך ששני כרומוזומים מגיעים מהאם ואחד נוסף מהאב. הסיכון לתסמונת דאון הוא כ 1:350 בגיל 35, 1:100 בגיל 40, ו 1:30 בגיל 45. זו הסיבה לכך שבהריון בגיל מאוחר, מומלץ לבצע דיקור מי שפיר לאבחון גנטי מתקדם של העובר. היום קיימות בדיקות נוספות כגון בדיקת NIPT המאפשרת לקבל מידע רחב כבר בשלבים מוקדמים של ההריון. חשוב לציין כי בדיקת ה NIPT אינה מחליפה באופן מלא את בדיקת מי השפיר. בדיקה זו טובה מאוד כבדיקת סקר מתקדמת לתסמונת דאון ותסמונות נוספות, והיא מגלה אותן באמינות גבוהה ביותר, אך אינה שוללת ב 100% ואינה רחבה ומקיפה כמו הצ'יפ הגנטי או אקסום, המבוצעים באופן בלעדי רק על ידי דיקור מי שפיר (או סיסי שליה).
סיכון מוגבר להפלות
שכיחות ההפלות הטבעיות בשליש הראשון עולה משמעותית עם הגיל. נתון זה נובע בחלקו הגדול מהסיבה שצוינה בסעיף הקודם- שכיחות יתר של הפרעות כרומוזומליות. במקרים רבים, בעיה כרומוזומלית או גנטית בעובר תסתיים בהפלה ספונטנית. מעל גיל 40, שיעור ההפלות הטבעיות יכול להגיע ל 40% ומעלה. בעוד שבעיות גנטיות עומדות בבסיסן של כ 70% מההפלות בגיל אמהי מאוחר, יתכנו גם סיבות נוספות- אנטומיות, הורמונליות וסביבתיות. תופעות אלה יכולות להיות קשורות לנוכחות שרירנים ברחם (השכיחים מאוד עם העליה בגיל), איכות אספקת הדם לשליה ומבנה כלי הדם הקטנים, אי ספיקה של הגופיף הצהוב וחסר הורמונלי לתמיכה בהריון, או מחלות רקע שונות ונטילת תרופות. בנוסף, בל נשכח כי לצד האישה יש גם אב אשר גם גילו עולה בהתאמה לגיל האם. כאשר גיל האב הוא מתקדם, חלה עליה בשיעור נזקי ה DNA בזרע. זרע כזה יכול לעיתים להפרות את הביצית, אולם העובר עלול להפסיק להתפתח בשליש הראשון.
עלייה בסיכון לסוכרת הריון
בבסיסה של סוכרת בכלל וסוכרת הריון בפרט, עומדת עמידות להורמון אינסולין. עם הגיל, העמידות לאינסולין עולה באופן טבעי, ובמיוחד כאשר נלווים אליה גם עודף משקל והפרעות מטבוליות נוספות. כמו כן, גם סוכרת טרום הריונית מסוג 2 עולה בשכיחותה בגיל מבוגר, כך שיותר הריונות יכולים להתחיל עם סוכרת, טרום סוכרת או מצב של סוכר גבוה בצום. הסיכון לפתח סוכרת הריון בנשים מעל גיל 35 גבוה פי 2 בהשוואה לנשים צעירות יותר. בסוכרת קיימת סכנה לגדילת יתר של העובר, ריבוי מים, השפעה על אופן הלידה וסיבוכי לידה, היפוגליקמיה עוברית לאחר הלידה, כמו גם השפעות מטבוליות מזיקות על העובר להמשך חייו. המעקב ההריוני בהקשר זה כולל בדיקות לסוכר בצום, המוגלובין מסוכרר, העמסת סוכר רגילה (GCT) ובמידת הצורך מלאה (OGTT), מעקבי גדילה של העובר וכמות מים, ולעיתים אף מדידות של עקומות סוכר על ידי גלוקומטר, על פי הצורך. עוד על המעקב והניטור בסוכרת הריון ניתן לקרוא בעמוד "סוכרת הריון" שבאתר שלי.
עליה בסיכון למחלות יתר לחץ דם ורעלת הריון
רעלת הריון היא תסמונת רב מערכתית המתפתחת בהריון, בדרך כלל לאחר שבוע 20, ומאופיינת בעלית לחצי דם, הופעת חלבון בשתן, ולעיתים מעורבות של מערכות או איברים אמהיים (מערכת העצבים, הכבד, הכליה, והדם). רעלת הריון או בשמה המקצועי Preeclampsia היא אינה מחלת יתר לחץ דם בלבד, אלא מחלה סיסטמית שמקורה בשליה. הסיכוי לפתח יתר לחץ דם הריוני ורעלת הריון עולים במקביל לעליה בגיל האם, בעיקר עקב שינויים פיזיולוגיים תלויי גיל בכלי הדם ושינויים בתפקוד השלייתי. מעל גיל 35, הסיכוי לרעלת הריון הוא פי 2-4 מאשר בגילאים צעירים יותר. הסיכון משמעותי אף יותר כאשר מדובר בהריון ראשון בגיל מבוגר, או בהריון ראשון מבן זוג חדש.
עם השנים, מתרחש תהליך של VASCULAR AGING- ירידה באלסטיות ועליה בקשיחות כלי הדם, ותפקוד טוב פחות של האנדותל, הרקמה אשר מצפה את כלי הדם מבפנים. לכן, עם השנים כלי הדם נוטים יותר להתכווצות ותגובתיות יתר. זה מנוגד לדרישה הקיימת בהריון, להתאמה והתרחבות של כלי הדם כדי לאפשר זרימה מוגברת לשליה ולעובר. בנוסף, בגיל המבוגר קיימת שכיחות גבוהה יותר של יתר לחץ דם ומחלות רקע שונות אשר קשורות גם הן בהתפתחות רעלת הריון. עוד על רעלת הריון ומשמעויותיה ניתן לקרוא בהרחבה בעמוד "רקע של רעלת הריון" באתר שלי.
סיבוכי שליה
בהריונות בגיל מאוחר חלה עליה בשכיחות של סיבוכים המערבים את השליה כגון שלית פתח, השרשה פתולוגית של חבל הטבור לתוך השליה, הפרדות שליה, ואי ספיקה שלייתית. שלית פתח היא מצב בו השליה מושרשת בחלקו התחתון של הרחם ומעל הצוואר. עם הגיל, חלה ירידה באספקת הדם ובאיכות של רירית הרחם בחלקו העליון, מה שיכול לתרום להשתרשות העובר במקום נמוך יותר. כמו כן, קיים סיכוי גבוה יותר לפרוצדורות קודמות כגון ניתוחים, גרידות, היסטרוסקופיות, הסרת שרירנים ועוד- כל אלה יכולים לצלק את הרחם ולהשפיע על מיקום השרשת השליה. גם מיקום פתולוגי של השרשת חבל הטבור (השרשה וילמנטוזית- מצב בו חבל הטבור נכנס לקרומים ולא לרקמת השליה), קשור בנדידה או צמיחה בכיוונים שונים של השליה, הקשורות בין היתר במנגנונים של אספקת דם. הפרדות שליה בד"כ נובעת מקרע בכלי דם אמהיים מאחורי השליה או הקרומים, מה שמוביל לשטף דם מקומי המנתק את השליה מדופן הרחם. בגיל מבוגר, ישנה שבריריות יתר של כלי הדם ורגישות יתר לקרעים. כמו כן, מצבים רפואיים שונים כמו יתר לחץ דם, מחלות רקע שונות, או רעלת הריון יכולים לגרום להפרדות שליה.
הפרעות בגדילה התוך רחמית
עיכוב בגדילה התוך רחמית של העובר קשור במצבים שונים- גנטיים, כרומוזומלים, זיהומיים ונטיה משפחתית. כ- 70 עד 90% ממקרי ההפרעה בגדילה התוך רחמית הפתולוגיים קשורים באי ספיקה שלייתית. הבסיס לאי ספיקה שלייתית טמון בבעיה בפלישת תאי הטרופובלסט (התאים אשר הופכים להיות שליה) והעורקים הנלווים לדופן הרחם. בגיל מתקדם, שינויים ניווניים והזדקנות של כלי הדם הקטנים מפריעים להשתרשות התקינה של השליה. תהליך זה גורם להפרעה לזרימת הדם ועקה חמצונית (חסר מקומי בחמצן ואנרגיה). כתוצאה מכך, השליה עוברת שינויים איסכמיים ולעיתים אוטמים קטנים, הפוגעים בכושר ההעברה התזונתית והחמצונית לעובר. בנוסף, כפי שצויין עוד קודם, גם בעיות כרומוזומליות שכיחות יותר בגיל המבוגר- מצבים אלה גם הם קשורים בהפרעה בגדילה התוך רחמית.
עליה בשכיחות לידות מכשירניות וניתוחים קיסריים
שיעור הניתוחים הקיסריים בקרב נשים מעל גיל 40 יכול להגיע ל 40-50% ויותר. השיעור הגבוה הן של לידות מכשירניות והן של ניתוחים קיסריים, מגלם שילוב של גורמים פיזיולוגיים יחד עם שינויים קליניים והתנהגותיים. בגיל מבוגר, קיימת לעיתים ירידה מסויימת ביעילות התכווצות הרחם, צפיפות הקולטנים לאוקסיטוצין, ושינויים ברקמת החיבור בשריר הרחם- מה שעשוי לגרום לצירים פחות אפקטיביים. בנוסף לכך, קיים שיעור גבוה יותר של מחלות רקע אמהיות אשר יכולות לגרום לקושי בלידה כגון סוכרת הריון, ומצבים אשר מחייבים זירוז לידה. גם הפרעה בגדילה התוך רחמית ומשקל לידה נמוך של העובר עשויים לדחוף לכיוון יילוד יזום, האטות בדופק העוברי או ניתוח קיסרי יזום מלכתחילה. יתר על כן, הריונות בגיל מבוגר לעיתים מתרחשים לאחר טיפולי פוריות ארוכים, שנות ציפיה רבות וכפועל יוצא מכך קיים סף סבלנות נמוך יותר לסיכונים במהלך הלידה, הן מצד היולדת והן מצד הצוות המטפל.
בהקשר זה חשוב גם לציין, כי סיבוך של דימום מוגבר לאחר לידה POST PARTUM HEMORRHAGE שכיח יותר ביולדות מבוגרות, עם סיכון העולה לפי 2 מעל גיל 40 ביחס ליולדות צעירות יותר.
אילו בדיקות חשובות במיוחד בהריון בגיל מאוחר?
הריון בגיל מבוגר מוגדר לעיתים 'הריון בסיכון', אולם במרבית המקרים יהיה מעקב ההריון דומה מאוד למעקב הריון בסיכון נמוך, אלא אם קיימות מחלות רקע שונות או מצבים רפואיים מורכבים אחרים. כלל הבדיקות אשר מבוצעות במעקב הריון רגיל- יבוצעו גם כאן: בדיקות הסקר, בדיקות הדם, סקירות מערכות, העמסת סוכר, בדיקת נשאות ל GBS, ניטור עוברי בהריון עודף או על פי הצורך, ועוד. נדגיש כאן את הבדיקות החשובות במיוחד בגיל הריון מבוגר, לאור הסיכונים הידועים הקיימים במצב זה.
בדיקות גנטיות ובדיקות סקר
עוד לפני הכניסה להריון מומלץ לבצע בדיקות נשאות למחלות גנטיות שונות לשני בני הזוג. במידת הצורך, אפשר לבצע גם ייעוץ גנטי. במהלך ההריון עצמו נהוג לבצע שקיפות עורפית, סקר ביוכימי ראשון ושני ולעיתים גם בדיקות DNA עוברי בדם האם- NIPT. אני רוצה לציין כאן, כי במידה ויש בכוונתך לבצע דיקור מי שפיר, אין הכרח בביצוע NIPT אלא אם את מאוד לחוצה ורוצה לשלול תסמונת דאון באופן כמעט וודאי בשלב מוקדם יותר בהריון, ואם שיקול כספי אינו מהווה בעיה עבורך.
דיקור מי שפיר ודגימת סיסי שליה
חלק מהנשים בוחרות לבצע בדיקות אבחנתיות כמו דיקור מי שפיר או דגימת סיסי שליה. מעל גיל 35 (כיום במימון משרד הבריאות מעל גיל 32), מומלץ לבצע דיקור מי שפיר (או סיסי שליה אם קיימת אינדיקציה לבירור מוקדם יותר) לשלילת תסמונת דאון, אולם גם לבדיקות גנטיות מדוייקות ומתקדמות יותר כגון צ'יפ גנטי או אקסום. אם יש צורך, ניתן לבצע בכל שלב בהריון גם ייעוץ גנטי, תוך התייחסות לממצאים השונים שעלו במעקב ההריון. בייעוץ הגנטי יומלץ על בדיקות ספציפיות נוספות אותן ניתן לבצע בחומר הגנטי שנלקח בדיקור. כיוון שממצאים שונים עשויים להתגלות עם התקדמות ההריון, גם זמן רב לאחר הדיקור- אני תמיד ממליצה לבצע שמירת תאים עובריים מהדיקור לצורך אפשרות של בדיקות עתידיות. זה המקום לציין נקודה חשובה! בעוד שבעבר ניתן היה לזהות בעיות כרומוזומליות גדולות בלבד, אשר קשורות בקשר ישיר בגיל אמהי מתקדם- אזי כיום בדיקות הצ'יפ הגנטי והאקסום יכולות לזהות שינויים קטנים ואף מזעריים בחומר הגנטי. שינויים אלה יכולים להתרחש בכל גיל אמהי באופן שווה. לכן, עם התקדמות טכנולוגיית הבדיקות, יש בהחלט מקום לשקול ביצוע של דיקור מי שפיר בכל גיל אמהי, ולא רק בגיל מבוגר.
סקירות מערכות: ראשונה, שניה ורצוי גם שלישית
חשיבותן של סקירות המערכות עולה בהריון בגיל אימהי מתקדם. הסקירות מהוות כלי אבחנתי ופרוגנוסטי משמעותי להערכת בריאות ותקינות העובר המתפתח, תפקוד השליה, ותכנון המשך ההריון והלידה. בסקירות המערכות ניתן לזהות מומים אנטומיים בעובר, המהווים לעיתים חלון לזיהוי בעיות גנטיות שונות. כפי שצויין עוד קודם, שכיחות הבעיות הגנטיות והכרומוזומליות עולה עם גיל האם (והאב), מה שהופך את הסקירות לעמוד תווך מרכזי לאבחנות רבות ושונות. בבדיקות האולטרסאונד הללו ניתן גם לזהות סמנים 'רכים' להפרעות כרומוזומליות, אותם ממצאים קלים ושכיחים יחסים אשר נוכחותם מעלה את הסיכון להפרעה גנטית ומצריכה המשך בירור. בסקירות ניתן גם לבצע זיהוי מוקדם של בעיות במיקום השליה וכלי הדם (שלית פתח, ואזה פרביה ועוד). סקירה שלישית היא תוספת אשר הפכה מקובלת בשנים האחרונות. בעיני, היא חשובה מאין כמוה כיוון שממועד הסקירה השניה ועד הלידה נותרת כמחצית ההריון, חלון זמן ארוך בו עשויים להתפתח ממצאים שונים אשר לא נראו בסקירות הקודמות.
מעקב לחצי דם וסימנים להתפתחות רעלת הריון
החל מתחילת ההריון ובמיוחד לאחר שבוע 20, נבצע בדיקות לחץ דם תכופות יותר, ומעקב אחר נוכחות חלבון בשתן. כמו כן, נעקוב אחר הופעת בצקות, תסמינים הקשורים לרעלת ובדיקות מעבדה תקופתיות.
מעקב גדילת העובר והערכת משקל עדכנית טרום לידתית
בטרימסטר השלישי להריון, עיקר תשומת הלב עובר לניטור התפקוד השלייתי על ידי הערכת קצב גדילת העובר וכמות מי השפיר. מטרת הבדיקות הללו היא לוודא שהעובר גדל על פי אחוזונים תקינים ויציבים, ולא סובל מהפרעה בגדילה התוך רחמית. לעיתים, מלווה לכך גם הערכה של זרימות דם שונות בכלי דם של העובר וחבל הטבור. בדיקת זרימות תבוצע במקרים בהם קיימת עדות לשבירת אחוזונים כלפי מטה, או הסתמנות של הפרעה בגדילה התוך רחמית. בסמוך ללידה, רצוי לבצע הערכת משקל עדכנית, נתון חשוב מאוד עבור הצוות בחדר הלידה ועבור הרופא המטפל לצורך תכנון מועד ואופן הלידה. בגיל הריון מתקדם מאוד- סביב המועד או בסמוך ללידה, יבוצע בדרך כלל גם מוניטור עוברי להדגמת תבנית קצב הלב העוברי לאורך ציר הזמן. ניטור עוברי מבוצע במועד ובתדירות הנדרשים, ובמקרים של הריון בסיכון (סוכרת הריון, עלית לחצי דם, עיכוב בגדילה) אף בשבועות מוקדמים יותר על פי החלטת הרופאה המטפלת
האם אפשר להתכונן נכון להריון בגיל מאוחר?
הכנה נכונה להריון בגיל מבוגר יכולה להשפיע באופן משמעותי על השגת ההריון, איכות ובריאות האם והעובר. ההכנה מתמקדת בשיפור מדדי הבריאות, איזון מחלות רקע או מצבים בריאותיים שונים, אופטימיזציה של סביבת הרחם ואיזון מערכות הגוף טרם ההפריה.
ייעוץ ובדיקות רפואיות טרום הריוניות
עוד בשלב תכנון ההריון, רצוי להיפגש עם רופא/ת נשים להערכת המצב הבריאותי הכללי, סקירת ההיסטוריה הרפואית והמילדותית, מעבר על תרופות קבועות, איזון מוקדם של מחלות רקע, ושיח על סיכונים צפויים והדרכים להתמודד עימם לאור המידע שעולה. חשוב לבצע בדיקת אולטרסאונד להערכת הרחם והשחלות, ושלילת ממצאים שונים אשר יכולים להוות בעיה בהריון כגון שרירנים גדולים, או מיעוט משמעותי של זקיקים בשחלה. מומלץ לבצע בדיקות דם כלליות, רמות ויטמינים ומאגרי ברזל, מדדים מטבוליים כגון סוכר בצום, המוגלובין A1C ופרופיל שומני דם, תפקוד בלוטת התריס, ובדיקות לשלילת קרישיות יתר על פי הצורך. כמו כן, לפני ההריון רצוי לבצע בדיקת סקר גנטי רחב לשני בני הזוג, לגילוי נשאויות למחלות תורשתיות שונות. במקרים של גיל אמהי מבוגר מאוד, רצוי לבצע גם בדיקת פרופיל הורמונלי להערכת מידת התפקוד של השחלות, ובמיוחד אם חלפו מספר חודשים של נסיון להרות ללא הצלחה. מצבים כרוניים כמו סוכרת או טרום סוכרת, יתר לחץ דם, עודף משקל או בעיות בבלוטת התריס יכולים להשפיע על ההריון עוד לפני שהוא מתחיל. לכן, חשוב להגיע להריון לאחר אופטימיזציה מקסימלית של מצבים רפואיים אלה ואחרים.
תזונה ואורח חיים
עודף משקל מעלה את הסיכון לתנגודת לאינסולין, סוכרת הריון, רעלת הריון וסיבוכים מילדותיים נוספים. לכן, אל תחילת ההריון רצוי להגיע במשקל גוף מאוזן. מי שנוטלת זריקות להרזיה, צריכה להפסיק אותן עם הנסיונות להרות. חשוב להקפיד על פעילות גופנית סדירה אשר מסייעת לשיפור זרימת הדם לאגן, חיזוק מערכת הלב וכלי הדם, שמירה על משקל תקין, והפחתת תנגודת לאינסולין. טרם ההריון יש להיפרד מהרגלים מזיקים כגון עישון ושתיית אלכוהול תדירה. עם גילוי ההריון, יש להפסיק צריכת אלכוהול באופן מוחלט. התזונה היא כלי עיקרי ומהותי לשמירה על בריאות. דיאטה ים תיכונית המכילה כמות מספקת של חלבון ומשאירה בצד סוכרים, שומני טראנס ומזון מעובד היא המומלצת ביותר לשמירה על משקל מחד וחיזוק הגוף מאידך. ניהול מתח נפשי והקפדה על שנת לילה טובה הם גורמים חשובים ביותר, שכן סטרס כרוני וחוסר שינה מעלים רמות קורטיזול ואדרנלין אשר משפיעים ישירות על איזון הורמונלי. כאשר מתחילים בנסיונות להרות, יש לוודא נטילה קבועה של חומצה פולית ותוספים שונים על פי הצורך. במקרים רבים שאני רואה, שינוי קטן באורח החיים לכיוון אורח חיים מיטיב עוד לפני ההריון משפיע בצורה משמעותית גם על מהלך ההריון עצמו, וגם על התחושה הגופנית והנפשית של המטופלת. אם את חושבת על הריון בכל גיל ובפרט בגיל מבוגר יותר- אמצי לעצמך הרגלים נכונים ובריאים לחיים. כל שינוי, ולו קטן- יהיה שינוי לטובה.
ההיבט הרגשי של הריון בגיל מאוחר
אחד הדברים הפחות מדוברים הוא העומס הרגשי סביב הריון בגיל מאוחר. הריון בגיל מאוחר, מסיבות רבות, נושא עימו מנעד רגשי ייחודי ומורכב הנע בין הנאה צרופה, בשלות פנימית עמוקה והכרת תודה, לחרדה ודריכות מתמדת. ההחלטה להביא ילד לעולם בשלב זה בחיים מלווה בנרטיב של ציפיה ממושכת, לעיתים רווית אכזבות קודמות- המעניק לכל שלב ושלב בהריון משקל של נס קטן ופגיע. נשים בגיל מבוגר מתמודדות לא אחת עם נטל פסיכולוגי של 'הריון בסיכון גבוה' המתווך על ידי השיח הרפואי (והנה גם אני 'חטאתי' בכך בעמוד זה, אשר מנסה להביא מידע אולם אני בטוחה שלא רק מוסיף שלווה) והסביבה. זאת ועוד, נשים רבות מגיעות להריון בגיל מבוגר כחד הוריות, ומטבע הדברים חסרות תמיכה של בן זוג. פעמים רבות ההורים של היולדת גם הם מבוגרים יותר, ומתקשים לתת את התמיכה הדרושה. גם הדאגות לעתיד לא נחסכות מאותן נשים – מה יהיה עם גידול הילד בתסריטים כאלה ואחרים, האם יהיו עוד ילדים אחריו (במקרה של הריון ראשון בגיל מבוגר), ואיך תראה המשפחה. לא מפתיע, שנשים רבות מרגישות לחץ זמן, חרדה מהסיכונים ותחושת בדידות מול הסביבה. לעיתים מטופלות פונות לאחר שהן קראו סיפורים מלחיצים ברשת ומשוכנעות שהסיכוי שלהן להריון תקין נמוך מאוד. בפועל, הנתונים כיום טובים בהרבה ממה שנהוג לחשוב. למעשה, לאחר הדגמת דופק עוברי בתחילת הריון בגיל 40 – הסיכוי להגיע ללידה של ילוד חי קרוב ל 90%! עם התקדמות ההריון, סיכוי זה עולה יותר ויותר. עיבוד רגשי נכון, השלת רגשות אשמה חברתיים והתמקדות בבשלות הנדירה שהגיל מעניק- מאפשרים להפוך את המסע הזה של הריון בגיל מבוגר לחוויה מעצימה של בריאה ויצירה.
כיצד מתנהל המעקב הרפואי בהריון בגיל מאוחר?
התאמת המעקב לכל מטופלת
למעשה, אין פרוטוקול אחד שמתאים לכולן. זאת כיוון שאישה בת 37 ללא מחלות רקע שעברה הריונות בריאים ולידות תקינות אינה דומה לאישה בת 43 עם יתר לחץ דם והפלות חוזרות בהריונה הראשון.
לכן, גם כאן המעקב צריך להיות מותאם אישית ולהתחשב בגיל, ברקע הרפואי, בעבר המיילדותי, ובתוצאות הבדיקות. חלק גדול מאותם הריונות בגיל אמהי מבוגר יהיו למעשה מעקבי הריון רגילים למדי ובסיכון נמוך.
חשיבות הקשר עם רופאת הנשים
בהריון בגיל מבוגר, המפגש עם רופאת הנשים המבצעת את מעקב ההריון מהווה עוגן של ביטחון. רופא/ת נשים קשוב/ה אינה רק סמכות מקצועית אלא שותפה לדרך אשר מעבר לביצוע הבדיקות ומתן ההפניות מהווה מקור הנוסך ביטחון ושקט נפשי. התקשורת הרציפה לאורך מעקב ההריון מאפשרת מתן הסברים וקבלת החלטות בזמן אמת, אבחון מוקדם, וטיפול מדוייק בסיבוכים פוטנציאלים. בהריון בגיל מאוחר עולות יותר שאלות וחששות, ולכן חשוב שהמטופלת תרגיש שיש לה כתובת מקצועית זמינה.
תשובות לשאלות נפוצות
הריון בגיל מאוחר מלווה בעלייה מסויימת בסיכונים שונים כגון הפלות, הפרעות כרומוזומליות, סוכרת הריון, רעלת הריון והפרעות הקשורות בשליה, כמו גם יותר ניתוחים קיסריים ולידות מכשירניות. לצד זאת, אין משמעות הדבר שכל אישה או אפילו רוב הנשים יסבלו מסיבוכים. במרבית המקרים שאני רואה, נשים בריאות שנמצאות במעקב מסודר עוברות הריון תקין לחלוטין. מעבר לגיל, יש חשיבות מרכזית גם למצב הבריאות הכללי, הרקע הרפואי והמעקב במהלך ההריון. עם מעקב מסודר וקפדני, וזיהוי בעיות מוקדם- ניתן לנהל את ההריון בצורה טובה ובטוחה.
כן. עם העלייה בגיל קיימת ירידה טבעית בפוריות, בעיקר בעקבות ירידה בכמות ובאיכות הביציות. עם זאת, נשים רבות מצליחות להרות גם אחרי גיל 40 ובוודאי שאחרי גיל 35. עם העליה בגיל, סביר יותר כי תידרש עזרה על ידי טיפולי פוריות. כאשר אישה מנסה להרות בגיל מבוגר, ולא מצליחה להשיג הריון- רצוי לפנות לרופא פוריות כבר לאחר חודשים ספורים ולא להמתין זמן רב. במצב הזה- הזמן מאוד קובע.
מעבר למעקב ההריון הרגיל, בהריון בגיל מאוחר נהוג לשים דגש על בדיקות גנטיות מתקדמות המבוצעות לרוב על ידי דיקור מי שפיר. חשוב מאוד לבצע גם שקיפות עורפית, סקירות מערכות ולעיתים גם בדיקות אולטרסאונד נוספות על פי הצורך. כמו כן, יש להקפיד על מעקב אחר התפתחות סימני רעלת הריון, הפרעות שלייתיות ובעיות בגדילת העובר.
לא. נשים רבות יולדות בלידה רגילה גם בגיל 40 ומעלה. עם זאת, יש עלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים בגילאים מאוחרים יותר, בעיקר בגלל סיבוכים רפואיים, הריונות יקרים לאחר טיפולי פוריות או החלטות רפואיות במהלך הלידה. ככלל, אם היולדת בגיל מבוגר היא בלידה ראשונה ולא חוזרת, סיכוייה ללדת בניתוח קיסרי גבוהים בהרבה- פי 2-3. לעיתים נשים מבכירות בגיל מבוגר בוחרות בניתוח קיסרי אלקטיבי מלכתחילה, מבלי לעבור נסיון לידה. אנו הרופאים מכבדים בחירה זו כפי שנכבד את רצונה של כל אישה. יחד עם זאת, כאשר אין מניעה מלידה רגילה- ניתן לאפשר נסיון לידה רגילה בכל גיל.
אי אפשר למנוע לחלוטין את השפעת הגיל על הגוף, אך בהחלט ניתן להפחית סיכונים בצורה משמעותית. חשוב ביותר הוא הסטטוס הבריאותי בעת הכניסה להריון- שמירה על משקל תקין, איזון מחלות כרוניות, פעילות גופנית, תזונה נכונה והפסקת עישון משפיעים מאוד על איכות ההריון. מניסיוני, נשים שמגיעות להריון לאחר הכנה רפואית מסודרת נהנות בדרך כלל מהריון רגוע ובטוח יותר.
בדיקות גנטיות טרם ההריון מומלצות לכל אישה/זוג בכל גיל. במהלך ההריון, אפשר לבצע דיקור מי שפיר גם ללא ייעוץ גנטי עקב גיל אמהי מבוגר ואין צורך בייעוץ גנטי מסיבה של גיל מבוגר בלבד. במקרים בהם מתגלים ממצאים נוספים או קיים סיפור משפחתי מורכב- יפנה הרופא לייעוץ גנטי מסודר במהלך ההריון.
בהחלט, אך שיעורי ההצלחה משתנים בהתאם לגיל ולרזרבה השחלתית. ככל שהבירור והטיפול מתחילים מוקדם יותר, כך עולים הסיכויים להצלחה. כיוון שאחד הגורמים החשובים ביותר להצלחת טיפולי פוריות הוא גיל האם, חשוב לא לדחות את הפנייה לייעוץ פוריות כאשר יש קושי להרות.
סיכום
הריון בגיל מאוחר הפך בשנים האחרונות לנפוץ מאוד, ובמרבית המקרים ניתן לעבור אותו בצורה בטוחה ותקינה לחלוטין. גם ההגדרה של מהו גיל מבוגר נכנסת כיום לפרופורציות שונות. יחד עם זאת, חשוב להבין את השינויים שהגיל מביא איתו, לבצע בירור מתאים ולהיות במעקב רפואי מקצועי ומותאם אישית- ורצוי טרם ההריון. מניסיוני כרופאת נשים מומחית ומלווה הריונות, נשים שמקבלות ליווי מסודר, מידע אמין וזמינות רפואית לאורך הדרך מצליחות להתמודד טוב יותר גם עם האתגרים הפיזיים וגם עם החששות הרגשיים המלווים את התקופה הזו.
