מהי לידה מוקדמת?

לידה מוקדמת (Preterm birth) מוגדרת כלידה המתרחשת לפני תום 37 שבועות הריון מלאים.
שיעור הלידות המוקדמות  עומד על כ-10% מכלל הלידות.
תינוקות הנולדים טרם זמנם נקראים פגים. פגות הינה אחת הסיבות העיקריות לתחלואה ותמותה של ילודים, כתלות בשבוע ההריון בו נולדו, כאשר סיבוכי הפגות עולים בשכיחותם וחומרתם עם הירידה בגיל ההריון.
פגים עלולים לסבול מבעיות נשימה חריפות על רקע היעדר בשלות ריאתית, סיבוכים נוירולוגיים שונים בעיקר נוכח סכנה לדימום מוחי, פגיעה במערכת העיכול, בעיות לבביות, פגיעה בראיה, קשיי האכלה עם צורך בהזנה שלא דרך מערכת העיכול, סיכון מוגבר לזיהומים, ועיכוב התפתחותי כולל עם השלכות ארוכות טווח כגון עיכוב מוטורי, קוגניטיבי ושפתי.
מכאן עולה, כי אבחון ומניעה של לידה מוקדמת הינה אבן יסוד מהותית בניהול של מעקב הריון אשר בו קיימת סכנה ללידה מוקדמת. אבחון מוקדם, מעקב קפדני וטיפול מונע הם המפתח לצמצום הסיכונים, הן מבחינת האם והן מבחינת העובר. 

גורמי סיכון ללידה מוקדמת 

לידה מוקדמת יכולה להיגרם עקב שילוב של סיבות רפואיות, סביבתיות ואישיות.  גורמי סיכון עיקריים ללידה מוקדמת יכולים להיות בין היתר:

היסטוריה של לידה מוקדמת קודמת

זהו גורם הסיכון המשמעותי ביותר. נשים עם לידה מוקדמת קודמת הן בעלות סיכון מוגבר של כ-20-25% ללידה מוקדמת נוספת. הסיכון ללידה מוקדמת עולה ככל שהיו יותר לידות מוקדמות בעבר, ויורד ככל שהיו לידות במועד. סיכון זה אף עולה ככל שהלידה המוקדמת הקודמת התרחשה בשבוע צעיר יותר. 

הריון מרובה עוברים

בהריון תאומים הסיכון ללידה מוקדמת עולה לכ-50%, הן בשל גודל הרחם והן בשל קצב הגדילה שלו, דבר אשר יכול לעודד צירים מוקדמים ואי ספיקה של צוואר הרחם. מועד הלידה הממוצע של תאומים הינו בשבוע 36, וכ-10% מהם ייולדו לפני תום 32 שבועות. 

יילודים יזומים

כ- 30-40% מהלידות המוקדמות נגרמות עקב ילוד יזום על ידי הצוות הרפואי. ילוד בגיל הריון צעיר מתקיים במצבי אין ברירה, בהם עולה הסיכון של הישארות העובר ברחם או המשך ההריון על פני הסיכון בסיומו. הסיכון יכול להיות אמהי או עוברי, וכולל מצבים כמו חשד לזיהום, רעלת הריון, האטה בגדילה התוך רחמית, ניטור עוברי לא תקין, חשד להיפרדות שליה ועוד.

צירים מוקדמים

בעוד שפעילות רחמית טרם המועד הינה תופעה שכיחה, צירים אשר מביאים לדינמיקה צווארית (פתיחת צוואר הרחם וקיצורו) אינם תהליך שכיח. כ-4-5% מהלידות יתרחשו מוקדם משבוע 37 בשל צירים מוקדמים. צירים מוקדמים יכולים אף להופיע בעקבות ירידת מים מוקדמת.

 ירידת מים מוקדמת

פקיעת קרומי מי השפיר לפני שבוע 37 להריון מתרחשת בכ- 25% מהלידות המוקדמות. פעמים רבות, השילוב של צירים מוקדמים וירידת מים מוקדמת מתמזג, האחד מביא לשני וקשה לדעת מה התחיל את תהליך הלידה. חשוב לדעת, שירידת מים מוקדמת הינה סימן אפשרי לזיהום רחמי, ויש לנהל מצבים אלה תוך שלילת אפשרות זו. בעוד שירידת מים מוקדמת מאפשרת ניהול שמרני והמתנה ברוב המקרים, הלא שבמידה וקיים חשד לזיהום יש להביא לסיום ההריון באופן מיידי.

זיהומים או דלקות

תהליך זיהומי גורם להפרשת ציטוקינים ושאר חומרים פרו- דלקתיים המופרשים על ידי תאי מערכת החיסון והרקמות, מה שעלול לעודד התכווצויות רחמיות או ירידת מים. כמו כן, חיידקים מזרם הדם עלולים לחדור ישירות לרחם ולמי השפיר. הזיהומים השכיחים בגרימת לידות מוקדמות הם אלה אשר נמצאים באזורים סמוכים יותר לרחם. דוגמאות שכיחות הינן בין היתר דלקות בשתן ובכליות, בנרתיק, דלקת תוספתן ועוד. במקרה של זיהום המערב את הרחם, מי השפיר והקרומים, יש לסייע לילוד מיידי (ספונטני או יזום) בשל הסכנה המשמעותית הנשקפת לאם ולילוד, בכל גיל הריון.

אי-ספיקה צווארית

צוואר הרחם אמור להישאר ארוך וסגור במהלך כל ההריון עד למועד או קרוב לו. כאשר צוואר הרחם אינו מתפקד כראוי, יכולות להופיע פתיחה או מחיקה (קיצור) של צוואר הרחם בשלבים מוקדמים יותר בהריון. שיעור הלידות המוקדמות אשר נגרמות כתוצאה מסיבה זו עומד על כ 8-10% מכלל הלידות המוקדמות, אולם בלידות מוקדמות מאוד, לפני שבוע 28, שיעורו של מצב זה עולה משמעותית. אי ספיקה של צוואר הרחם עלולה להוביל לצירים מוקדמים, ירידת מים וכן התפתחות זיהום רחמי. הסיבות לאי ספיקת צוואר הרחם יכולות להיות מגוונות, לרבות פעולות או ניתוחים קודמים בצוואר הרחם, קרעים בצוואר הרחם, מומים מולדים של מערכת הרביה, ניתוחים קיסריים בפתיחה מלאה ועוד. 

עישון וסמים

עישון בהריון מעלה  את הסיכון ללידה מוקדמת פי 1.5-2 ביחס לסיכון הרגיל. הסיכון עולה עם העליה בכמות ותדירות העישון. צריכת אלכוהול וסמים אף היא גורמת לסיכון גבוה יותר. צריכת סמים מסויימים כגון קוקאין מעלים את הסיכון ללידה מוקדמת מאוד על ידי מנגנון של היפרדות שליה. הסיכון של לידות מוקדמות בנשים אשר צורכות סמים קשים בהריון יכול להגיע עד כ 40%.

לחץ נפשי קיצוני או חריף

עומס נפשי משמעותי כרוני כמו  גם עבודה בשעות ארוכות מלווה בסיכון מוגבר ללידות מוקדמות. הדבר מתרחש עקב שינוי בהפרשתם של הורמונים כגון קורטיזול (הורמון הסטרס) וההורמון CRH, אשר עשויים לעודד צירים ותגובה דלקתית בגוף כמו גם פגיעה בחוזקה של מערכת החיסון.

מומים עובריים אנטומיים או גנטיים

לעיתים, מומים עובריים קשורים לריבוי מי שפיר, מה שתורם לגדילת יתר של הרחם, צירים מוקדמים וירידת מים. בנוסף, מומים עובריים קשורים לעיתים גם בהתפתחות לא תקינה של השליה, מצוקת עובר או הפרדות שליה. במומים אחרים נראה עיכוב בגדילה התוך רחמית, מה שיכול להביא לזירוז הלידה מוקדם מהרגיל.

מחלות רקע אמהיות

מחלות רקע אמהיות, או מחלות כרוניות של האם, אחראיות בעקיפין או במישרין לכ- 10% מכלל הלידות המוקדמות. מחלות אמהיות יכולות להעלות סיכון לסיבוכי ההריון השונים, לפגוע בהתפתחות ההריון והעובר, ולגרום לעליה משמעותית בסיכוי לעבור ילוד יזום. המצבים האמהיים השכיחים בהם נראה עליה בסיכון ללידה מוקדמת הינם יתר לחץ דם, מחלות כליה, קרישיות יתר, סוכרת טרום הריונית, מחלות אוטואימוניות, מחלות ריאה כרוניות, מחלות לב, תת תזונה והפרעות אכילה ועוד. לעיתים, ההריון יכול להחמיר את מצבה הבסיסי של האם, או שיש צורך לסיימו על מנת לטפל בה באופן מיטבי, כמו למשל במצבים של גילוי סרטן בהריון.

תזונה לקויה, תת תזונה והתייבשות

תת תזונה אמהית יכולה לגרום להתפתחות לידה מוקדמת, כתלות בחומרתה והחוסרים התזונתיים הקיימים כתוצאה ממנה. תת תזונה קיצוני עלול לגרום להפרעה בהתפתחות העובר והשליה במיוחד אם קיים חסר חלבון. חסר ברזל ו B12 עלולים לגרום לאנמיה אמהית קשה אשר מעלה סיכון ללידה מוקדמת בפני עצמה. חסר בויטמין D וחומצות שומן חיוניות עלול גם הוא לתרום ללידה מוקדמת במנגנון של עליה בדלקתיות הכללית. חסר במינרלים כגון מגנזיום ואבץ יכול לעודד צירים מוקדמים. חשוב לציין, כי גם תת משקל אמהי עם BMI מתחת 18.5 מעלה את הסיכון ללידה מוקדמת פי 2-3. התייבשות וירידה בנפח הנוזלים יכולים לגרום לצירים מוקדמים ולהתכווצות הרחם.

מומים רחמיים או מומים במערכת המין

מומים רחמיים אינם גורם שכיח ללידות מוקדמות. מדובר במצבים בהם לאם קיים מום רחמי כגון רחם דו קרני, רחם חד קרני, רחם מחיצתי, או רחם דידלפי (מערכת כפולה). במצבים אלה, חלל הרחם עשוי להיות קטן יותר, השרשת השליה יכולה להיות לא תקינה (למשל השרשה על מחיצה רחמית), ופעמים רבות מלווה את אותם מומים גם אי ספיקה של צוואר הרחם.