עבר מיילדותי מורכב הוא ביטוי מעט עלום- שאוצר בתוכו כל כך הרבה, אולם באופן בלתי מוגדר או מפורש. מה בעצם עומד מאחורי המילים ׳עבר מילדותי מורכב׳? ובכן, הכוונה היא לכל מצב בו אישה חוותה הריונ/ות או לידה/ות שהיו כרוכים בסיבוכים לאם או לעובר, אובדן ההריון, מהלך הריון קשה מבחינה רפואית, מצבים אשר העמידו את בריאות האם או העובר בסכנה, ולידה או מהלך בתר לידתי מסובכים.  דוגמאות  לכך יכולות לכלול לידות מוקדמות, הפרדות שליה, רעלת הריון, מוות תוך רחמי של העובר, אי ספיקה של צוואר הרחם, התלקחות מחלה אמהית כרונית במהלך ההריון, סיבוכים של קרישי דם, לידת ילוד פגוע, מהלך לידה קשה במיוחד, זיהום בטני לאחר ניתוח ועוד.
עבר מילדותי מורכב יכול להתייחס גם לפן הנפשי וחווית לידה טראומטית בעבר. נשים עם עבר מיילדותי מורכב עלולות להיתקל בקשיים (רפואיים ורגשיים) במהלך ההריונות והלידות הבאים, והן דורשות ניהול רפואי זהיר ומדויק ומעקב צמוד כדי להבטיח את בריאותן ובריאות הילוד. 

גורמים תורמים לעבר מיילדותי מורכב

עבר מיילדותי מורכב יכול להיות תוצאה של גורמים רבים ומגוונים. למשל, נשים שעברו לידות מוקדמות עשויות לסבול מבעיות הקשורות לתפקוד צוואר הרחם, מבנה הרחם, או נטיה לצירים מוקדמים המובילים ללידה מוקדמת ספונטנית מצד אחד, או לבעיות כגון קרישיות יתר, יתר לחץ דם או מחלות כרוניות אשר קשורות בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת יזומה מצד שני.
נטיה להפלות חוזרות יכולה להיות קשורה בבעיה גנטית, גיל, קרישיות יתר, בעיות הורמונליות, מומים רחמיים ועוד מספר רב של גורמים.
עבר מילדותי מורכב קשור מאוד גם בגיל היולדת, שכן עם העליה בגיל עולה הסיכון לכלל סיבוכי ההריון והלידה.  גורם נוסף בעל השפעה משמעותית הוא עודף משקל, אשר מעלה סיכון לסיבוכי הריון, סוכרת, רעלת הריון, סיבוכי לידה וניתוחים קיסריים. העבר הרפואי של היולדת הינו בעל חשיבות עליונה, שכן מחלות כרוניות רבות יכולות להעלות את הסיכוי לסיבוכי הריון ולגרום לתוצאות בעייתיות הן מבחינה אמהית והן מבחינה עוברית. הרקע המיילדותי לא פחות חשוב, כיוון שפעמים רבות אפשר ללמוד ממה שארע בעבר על סיכון גבוה יותר גם בעתיד. לצד כל מה שנאמר כאן, חשוב לזכור- בחלק גדול מהמקרים יש פתרונות, ויש מה לעשות על מנת שמה שהיה הוא לא מה שיהיה. 

מה עומד מאחורי הכותרת: עבר מיילדותי מורכב? 

עבר מיילדותי מורכב כולל מגוון רחב של סיבוכים או תוצאות בלתי רצויות אשר עלולים להתרחש במהלך ההריון או הלידה, ומשפיעים על האם, העובר או שניהם. כל סוג סיבוך כרוך באתגרים רפואיים שונים, ולעיתים מצריך התמודדות עם סיכונים בריאותיים במהלך ההריון, לאחר הלידה ובהריונות הבאים. אביא כאן מספר דוגמאות שכיחות ומייצגות למצבים של רקע מיילדותי מורכב, הדורשים הערכה, חשיבה ומעקב מותאמים, ובעיקר- התווית הדרך כיצד להמנע מהם בעתיד. 

רקע של לידות מוקדמות

לידה מוקדמת מתרחשת כאשר התינוק נולד לפני השבוע ה-37 להיריון, והיא אחת מהסיבות השכיחות ביותר לסיבוכים ותחלואה של הילוד.  לידה מוקדמת עלולה להיגרם ממגוון סיבות כגון אי ספיקה של צוואר הרחם, צירים מוקדמים, זיהומים רחמיים, בעיות בשיליה, רעלת הריון, הריונות מרובי עוברים, או סיבוכים רפואיים שונים כגון יתר לחץ דם, קרישיות יתר או מחלות סיסטמיות כרוניות של האם. לתינוקות שנולדים לפני הזמן יש סיכון גבוה לבעיות בריאותיות כולל בעיות נשימה, קשיי הזנה, סיכון מוגבר לזיהומים, פגיעה מוחית, בעיות התפתחות שונות ועוד. הסיכון לתחלואה ותמותה של ילודים פגים קשור בקשר ישיר והדוק בשבוע ההריון בו נולדו, כאשר כלל הסיכונים עולים עם הירידה בגיל ההריון. אישה עם רקע של לידה מוקדמת דורשת (בהריונות הבאים) מעקב מיוחד ומוקפד, אשר מתעמק בהבנת הסיבה ללידה המוקדמת אשר התרחשה בעבר מחד, ונסיון לשפר את סיכוייה ללדת במועד מאידך. מעל כל אלה, עומד הרצון להעניק לאישה ילוד בריא, אשר גם אם יוולד מוקדם מהרצוי תינתן לו נקודת הפתיחה האופטימלית מבחינה בריאותית. 

הניהול הרפואי במקרה של סיכון מוגבר ללידה מוקדמת כולל בדרך כלל השגחה צמודה, טיפול במרכזים רפואיים עם פגייה, נסיון לעיכוב הלידה תוך כדי טיפול בגורמי הסיכון (מניעת צירים מוקדמים, הורדת לחץ דם, מתן טיפול אנטיביוטי, תפירה של צוואר הרחם) ושימוש בתרופות שמסייעות להבשיל את מערכות הגוף של העובר ולשפר את סיכוייו לחיים בריאים.

עבר של רעלת הריון (Pre-eclampsia)

רעלת הריון היא מצב רפואי בו האישה ההרה סובלת מעלייה  בלחץ הדם, יחד עם הפרשת חלבון בשתן, ויכולה לגרום להפרעות שונות בכבד, בכליות, במערכת העצבים ובמערכת הדם. מחלה זו מתרחשת לאחר השבוע ה-20 של ההריון, ועלולה לגרום לסיבוכים חמורים לאם ולעובר כאחד. 

• סיבוכים לאם: עלית לחצי דם לערכים חריגים, סיכון לפגיעה מוחית ופרכוסים, סיכון מוגבר לדימום, פגיעה כבדית עם סכנה לדמם סביב הכבד, פגיעה כלייתית, בצקות חמורות, הפרעות נשימה, אי ספיקת לב ועוד.
  
  
• סיבוכים לעובר: לאורך זמן, במצב כרוני, רעלת הריון קשורה בהפרעות לגדילה התוך רחמית של העובר, הפרעות בזרימת הדם לשליה, מיעוט מי שפיר ואי ספיקה של השליה, עד לכדי מוות עוברי במקרי קיצון. במצב אקוטי של עלית לחצי דם, קיים סיכון של היפרדות שליה אשר יכולה לגרום למצוקת העובר. כמו כן, רעלת הריון היא אחת הסיבות בגינה אנו נדרשים לעיתים לבצע לידה מוקדמת, מה שעלול לסכן את העובר בסיבוכי הפגות השונים.

מעקב הריון באישה אשר בעברה רעלת הריון הוא מוקפד ביותר, וכולל נסיון לאבחון ואיתור גורמי הסיכון לרעלת הריון, טיפול בהם במידת הצורך והאפשר, מעקב לחצי דם וחלבון בשתן, איזון לחץ דם, מתן תרופות מניעתיות (כגון אספירין), הקפדה על תזונה וויטמינים, מעקב גדילה של העובר והזרימות בעורקי הטבור, ושקילת אשפוז או ילוד במקרה הצורך. 

רקע של היפרדות שליה

היפרדות שליה היא מצב בו השליה, או הקרומים התוחמים אותה ואת מי השפיר, מתנתקים מדופן הרחם ויוצרים מאחוריהם אזור של דימום (המטומה). הסכנה בהיפרדות שליה או קרומים היא ירידה בשטח האפקטיבי לחמצון העובר וחילוף החומרים של השליה, והתקדמות למצב של היפרדות מלאה- הפסקה מוחלטת של זרימת הדם והחמצן לעובר. 

הפרדות שליה היא מצב אשר יכול לסכן אם ועובר:

• סיכון לאם: עקב אובדן דם משמעותי אשר פעמים רבות מלווה גם בהפרעה קשה בתפקודי הקרישה
• סיכון לעובר: מצוקת עובר, שינויים בדופק, סיכון לפגיעה מוחית, והתפתחות של לידות מוקדמות.

לעיתים, בשל היפרדות שליה, ובמיוחד כאשר הדימום משמעותי ומהווה סכנה לאישה או כאשר מופיעים שינויים בדופק העובר- יש צורך לסיים את ההריון, בין אם בילוד וגינלי או בניתוח קיסרי. במצבים אלה, העובר עלול להיוולד מוקדם מהצפוי, ולהיות חשוף לכל סיבוכי הפגות. מצב של היפרדות של מרבית שטח השליה מחייב בדרך כלל ניתוח קיסרי בהול, ולעיתים יוולד העובר תוך מצוקה בשל ירידה באספקת החמצן אליו. מצבים אלה של ניתוחים בהולים עם סכנת חיים יוצרים אפקט טראומתי ביותר עבור היולדת, אותו יש לקחת בחשבון מעבר לניהול המצב הרפואי בלבד. 

מעקב הריון חוזר לאחר לידה קודמת עם היפרדות שליה יתמקד במספר תחומים. ראשית ננסה לאתר או להבין את הסיבה להיפרדות השליה שהתרחשה- לא תמיד ניתן למצוא כזאת. בנוסף נעריך צורך בטיפול מונע בהתאם לגורמי הסיכון, נבצע מעקב קפדני של הריון בסיכון גבוה, ניתן טיפולים מצילי חיים לעובר במידת הצורך (כגון סטרואידים להבשלת ריאות) ואף נשגיח באשפוז אם עולה חשד להתפתחות הסיבוך פעם נוספת. 

הריון לאחר מוות תוך רחמי של העובר 

אובדן הריון והפסקת התפתחות העובר יכולים להתרחש בכל שלב משלבי ההריון. אולם, מוות תוך רחמי מוגדר ככזה (בניגוד להפלה מאוחרת), החל מהשבוע ה-22 להריון או כאשר העובר הינו במשקל של מעל 500 גרם. מוות תוך רחמי של העובר הוא אחד המקרים הקשים והמצערים ביותר שאנו נתקלים בהם בתור רופאים מיילדים, והבשורה על מצב זה לאם או לבני הזוג לעולם לא הופכת קלה יותר. כל הציפיה, התחושות, הרגשות והתקוות של בני הזוג מתנפצות ברגע קבלת בשורה כזו, והלידה הצפויה הופכת מארוע משמח ומרגש למאורע שונה בתכלית. 

למוות תוך רחמי של העובר יכולות להיות סיבות רבות ומגוונות, בין היתר:

• בעיות גנטיות בעובר
• בעיות בחבל הטבור (כמו קשר)
• מומים מולדים קשים ותסמונות שונות
• היפרדות שליה
• זיהום תוך רחמי
• הפרעה קשה בגדילה תוך רחמית
• קרישיות יתר באם או בעובר
• אנמיה עוברית משמעותית מסיבות שונות 

את מעקב ההריון העוקב לאחר ארוע של מות עובר תוך רחמי יש לנהל בשילוב של מקצועיות ורגישות. באופן מובן, סף החרדה גבוה מאוד והוא גובר ככל שמתקדמים בהריון לקראת השבוע בו ארע המאורע הקודם. באופן אידיאלי, רצוי להגיע למעקב ההריון העוקב כאשר כבר התקיים בירור כלשהו של סיבת המוות התוך רחמי בהריון הקודם, כגון בדיקה פתולוגית של השליה וחבל הטבור, נתיחה של העובר, בדיקה גנטית של העובר או חבל הטבור (גנטיקה זהה), בדיקות קרישה לאם והערכת מבנה הרחם. יש סיבות שלא נוטות לחזור על עצמן כמו למשל קשר בחבל הטבור, זיהום תוך רחמי או בעיה גנטית (בהנחה שאינה מורשת מההורים), וסיבות שהן בעלות סיכון להישנות (קרישיות יתר, היפרדות שליה או הפרעה בגדילה התוך רחמית). את ההריון העוקב ננהל בהתאם לסיבה או היעדרה, אם אפשרות לילוד יזום קרוב למועד או אשפוז אלקטיבי, ועד ללידה התקינה של תינוק הקשת (RAINBOW BABY). 

הריון לאחר מהלך לידה מסובך או טראומתי 

לידה היא ארוע מרגש, מעצים ושמח. לצד זאת, הלידה אינה תמיד בעלת מהלך צפוי ונשלט, אשר מסתיים בדיוק כפי שהיולדת תכננה אותו. הסיבות לכך הן רבות, ויכולות להיות קשורות בהתקדמות הלידה, נתונים ביו-מכניים של העובר והאגן, הניטור העוברי, או ארועים רפואיים שונים אשר יכולים להתרחש תוך כדי הלידה מבלי שנצפו מראש. מצוקת עובר אשר מתבטאת בניטור עוברי לא תקין מחייבת את הצוות הרפואי פעמים רבות להגיב על מנת לשמור על בריאותו של העובר. הניטור העוברי משקף את מידת החמצון של מוח העובר, ולכן מיוחסת לו חשיבות רבה כל כך. במרבית המקרים, ניתן להמשיך ולנהל לידה רגילה גם בנוכחות שינויים מסויימים בדופק, אולם לעיתים כאשר קיים חשד גבוה למצוקה יש לסיים מיידית את הלידה- בין אם על ידי לידה מכשירנית (ואקום או מלקחיים כאשר התנאים מאפשרים), או בניתוח קיסרי.

דוגמה לארועים לא צפויים אשר עלולים להתרחש במהלך לידה ולהיות בעלי השלכות עתידיות על היולדת, רפואית או נפשית:

• ניתוח קיסרי בפתיחה מלאה בשל חוסר מעבר של הראש באגן
• קרעים פריניאלים אשר מערבים את סוגרי פי הטבעת- קרעים בדרגה שלישית או רביעית
• כשלון לידה מכשירנית אשר הסתיים בניתוח קיסרי
• דימום משמעותי לאחר לידה
• קרעים או חתך רוחבי בגוף הרחם במהלך ניתוח קיסרי
• קרע של הרחם במהלך לידה לאחר ניתוח קיסרי קודם
• נזק לעובר במהלך לידה- פגיעה בחמצון, כליאת כתפיים, סיבוכי לידה מכשירנית (כל אלה נדירים ביותר)
• התפתחות זיהום לאחר ניתוח או לידה

בכל המצבים הללו ורבים נוספים, יהיה צורך לנהל את מעקב ההריון והלידה העוקבים בשילוב של זהירות, רגישות ומקצועיות ולספק ליולדת ייעוץ והמלצות כיצד להתכונן ללידה הבאה. לעיתים נדרשת הערכה רפואית של גורמים נוספים כגון הערכה של תפקוד הסוגרים לאחר קרעים בדרגה גבוהה, ותמיד יבוצע דיון מקדים עם היולדת על מנת לעבד ולהבין את הלידה הקודמת ולהתכונן לבאה בדרך הכי מדוייקת עבורה. 

רקע של מהלך בתר לידתי מורכב 

תקופת משכב הלידה מוגדרת כששת השבועות שלאחר הלידה. מתוכה, בימים הראשונים נמצאת היולדת בבית החולים, במצב רגיל למשך ימים ספורים בלבד. ישנם מספר מצבים עיקריים אשר יכולים להתרחש בתקופה שלאחר הלידה אליהם יש לשים לב:

• התפתחות זיהום באזור הפרינאום או האפיזיוטומיה

• זיהום באזור צלקת ניתוח קיסרי או זיהום תוך בטני

• הפרעה טרומבו-אמבולית- קריש דם בגפיים, ריאות או ורידי השחלה

• דימום מוגבר בטווח מיידי, קצר או ארוך לאחר לידה

• פגיעה בתפקוד הלב (קרדיומיופתיה)

• אבחון של פגיעה באיברי הבטן במהלך ניתוח קיסרי

חלק ממצבים אלה הם בעלי השפעה גם על ההריונות והלידות הבאים, וצריכים להילקח בחשבון כאשר אנו מעריכים יולדת בהריון או לקראת לידה.